Die Informationen des Formblatts werden für die Erstellung von Entsorgungsnachweisen und Begleitscheinen (BGS) im eANV benötigt.
Es wird darauf hingewiesen, dass:
- Entsorgungsnachweise und Begleitscheine erst nach vollständiger Angabe der Informationen, erstellt werden können.
- möglichst (wenn absehbar) vier Wochen vor Beginn der Entsorgung, die Entsorgungsnachweise per Mail zu beantragen sind.
- spätestens zwei Wochen vor Beginn der Entsorgung von der Baustelle, die notwendige Anzahl von Begleitscheinenper Mail zu beantragten sind.
- bevor der Entsorgungsnachweis nicht von allen Beteiligten signiert ist, der Abfall noch nicht von der Baustelle entfernt werden darf!
| Auftraggeber: | |
| Maßnahmen Bezeichnung: | |
| Projekt-Nummer: | |
| Außenstelle, Autobahnmeisterei (Anschrift): | |
| Bauüberwachung (Name, Telefon, Fax-Nummer, E-Mail): | |
| Abfallbezeichnung: | |
| Abfallschlüssel aus LV: | |
| Gesamte Abfallmenge laut LV: | |
| Abfallmenge Tagesleistung (evtl.): | |
| Abfallanalyse als PDF beilegen (notwendig): | [ ] |
| Ausbau des Abfalls (von Datum/bis Datum, KW): | |
| Bezeichnung der Abfallherkunft/Anfallstelle: (bitte genaue Herkunft angeben, z.B. BAB, Fahrtrichtung, Anschnitt, Los, Bauteil, Kilometrierung, Haufwerk, Adresse, R+H-Wert) |
| Auftragnehmer: | |
| Name und Anschrift: | |
| Name Ansprechpartner: | |
| Telefon Ansprechpartner: | |
| E-Mail Ansprechpartner: |
| Rechnungsbeauftragter (evtl.) | |
| Name und Anschrift: | |
| Name Ansprechpartner: | |
| Telefon Ansprechpartner: | |
| E-Mail Ansprechpartner: | |
| Verwendet Rechnungsbeauftragter das Programm ZEDAL (Ja/Nein)?: |
| Bevollmächtigter (evtl.) | |
| Name und Anschrift: | |
| Name Ansprechpartner: | |
| Telefon Ansprechpartner: | |
| E-Mail Ansprechpartner: | |
| Verwendet Bevollmächtigter das Programm ZEDAL (Ja/Nein)?: | [ ] Ja [ ] Nein |
| Entsorger: | |
| Name und Anschrift der Entsorgungsanlage: | |
| Entsorger-Nr.: | |
| Zertifikat/behördliche Bestätigung das Entsorger den o.g. Abfall entsorgen darf: | [ ] liegt vor [ ] liegt nicht vor |
| Besitzt Entsorger eine Freistellung zur Prüfung durch das Regierungspräsidium/ o.ä. Behörde (Ja/Nein)? | [ ] Ja [ ] Nein |
| Wenn Ja, Freistellungsbescheinigung beilegen: | [ ] liegt vor [ ] liegt nicht vor |
| ggf. Annahmekriterien (max. Belastungsgrenzen, mg/kg, etc.): |
| Beförderer | |
| Name und Anschrift: | |
| Beförderer-Nr.: | |
| Zertifikat/Nachweis das Beförderer den o.g. Abfallschlüssel transportieren darf: | [ ] liegt vor [ ] liegt nicht vor |
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der Daten wie ausgefüllt bzw. wie in dem vorgelegten Entsorgungsnachweis/Begleitschein im eANV vorgelegt. Die Angaben sind fachlich und sachlich richtig!
| Datum: | Unterschrift: |