Name und Anschrift des Erklärenden
| Ort: | ||
| Datum: | ||
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| E-Mail: |
Eigenerklärung für Unternehmen
in folgendem Vergabeverfahren
(vom Bieter bzw. Mitglied der Bietergemeinschaft
und ggf. von seinen Nachunternehmern / Unterauftragnehmern, soweit diese keine EEE abgeben wollen, auszufüllen)
| Projekt: | Errichtung einer Calisthenics-Anlage im Kantpark Duisburg |
| Leistung: | GaLa-Bauarbeiten |
| Vergabeart | |||||
| [x] | Öffentliche Ausschreibung | [ ] | Offenes Verfahren | ||
| [ ] | Beschränkte Ausschreibung | [ ] | Nichtoffenes Verfahren | ||
| [ ] | Freihändige Vergabe | [ ] | Verhandlungsverfahren | ||
| [ ] | Internationale NATO-Ausschreibung | [ ] | Wettbewerblicher Dialog | ||
| Erklärung wird abgegeben als | |||||
| [ ] | Bieter | ||||
| [ ] | Mitglied der Bietergemeinschaft | ||||
| [ ] | Nachunternehmer | ||||
| [ ] | anderes Unternehmen (eignungsverleihendes Unternehmen) |
| 1. | |||
| Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Bauleistungen und andere Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind*, unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen. Vergleichbar sind die in dem Dokument* Formular F1 - Referenzerklärung beschriebenen Leistungen. | € | ||
| € | |||
| € | |||
| Die Anforderung der Bestätigung eines vereidigten Wirtschaftsprüfers/Steuerberaters oder entsprechend testierte Jahresabschlüsse oder entsprechend testierte Gewinn- und Verlustrechnungen von Bietern, deren Angebot in die engere Wahl kommt, bleibt vorbehalten. |
| 2. | |||
| Allgemeiner Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen. | € | ||
| € | |||
| € | |||
| Die Anforderung der Bestätigung eines vereidigten Wirtschaftsprüfers/Steuerberaters oder entsprechend testierte Jahresabschlüsse oder entsprechend testierte Gewinn- und Verlustrechnungen von Bietern, deren Angebot in die engere Wahl kommt, bleibt vorbehalten. |
| 3. | |
| Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten | |
| [x] | fünf Kalenderjahren[1] |
| vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben, es gilt das Abnahmedatum. Die vorstehende Angabe ist durch den Auftraggeber getätigt worden, es ist nicht zulässig diese zu ändern. Geeignet sind Referenzprojekte mit einem vergleichbaren Leistungsumfang. Vergleichbar sind hierbei GaLa-Bauarbeiten mit Bezug auf den Ausbau öffentlicher Parkanlagen mit Sportangebot. Sofern das Angebot in die engere Wahl kommt, sind auf Anforderung der AG mindestens drei Referenzerklärungen der letzten 5 Jahre, gerechnet ab dem Zeitpunkt der Bekanntmachung des Vergabeverfahrens, gemäß den Vorgaben in Vordruck VHB 124 über früher ausgeführte Aufträge vorzulegen. (vgl. § 6b Abs. 1 Nr. 2 VOB/A). | |
| Als Referenzerklärung ist das Formular F1 - Referenzerklärung zu verwenden. |
| 4. | ||||
| Angaben zur Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten eigenen gewerblichen Arbeitnehmer*:* | ||||
| Kalenderjahr | ||||
| Lohn- / Beschäftigungsgruppe* | Anzahl der gewerblichen Arbeitnehmer | |||
| Lohngruppe 1 (Werker / Maschinenwerker) | ||||
| Lohngruppe 2 (Fachwerker / Maschinisten / Kraftfahrer) | ||||
| Lohngruppe 3 (Facharbeiter / Baugeräteführer / Berufskraftfahrer) | ||||
| Lohngruppe 4 (Spezialfacharbeiter / Baumaschinenführer) | ||||
| Lohngruppe 5 (Vorarbeiter / Baumaschinen-Vorarbeiter) | ||||
| Lohngruppe 6 (Werkpolier / Baumaschinen-Fachmeister) | ||||
| Summe der gewerblichen Arbeitnehmer | ||||
| * Die in der Tabelle als Vorschlag eingesetzten Bezeichnungen entsprechen den Lohngruppen 1 bis 6 der Gliederung des Bundesrahmentarifvertrages für das Baugewerbe vom September 2018. Die eingesetzten Bezeichnungen der Lohn-/ Beschäftigungsgruppen können durch andere Benennungen ersetzt werden. | ||||
| Anzahl der Arbeitnehmer | ||||
| Technisches Leitungspersonal (Polier, Handwerks-/Industriemeister, Techniker, Ingenieur etc.) |
| 5. | ||
| Angaben zu Arbeitskräften Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns das für die Ausführung der Leistungen und für die Leitung und Aufsicht erforderliche fachlich qualifizierte Personal zur Verfügung steht. | ||
| Vorgesehene Projektleiter: | ||
| Frau/Herr | ||
| Frau/Herr | (als Stellvertreter/in) |
| 6. | ||
| Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes | ||
| [ ] | Ich bin/Wir sind im Handelsregister eingetragen. | |
| unter der Nummer: | ||
| beim Amtsgericht: | ||
| [ ] | Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet. | |
| Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung vorlegen: * Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug und Eintragung in der Handwerksrolle bzw. bei der Industrie- und Handelskammer |
| 7. | |
| Angaben zum Nachweis einer Berufshaftpflichtversicherung | |
| [ ] | Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir im Auftragsfall eine Berufshaftpflichtversicherung mit einer Haftpflicht-Deckungssumme über mindestens 2,5 Mio. Euro pauschal für Personen-, Sach- und Vermögensschäden je Schaden und Kalenderjahr abschließen werde(n). |
| Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine entsprechende Zusicherung der Versicherung bzw. einen entsprechenden Versicherungsnachweis vorlegen. |
| 8. | |
| Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation | |
| [ ] | Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. |
| [ ] | Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen. |
| 9. | |
| Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bieter in Frage stellt: a) Ich/Wir erkläre(n), dass keine schwere Verfehlung vorliegt, die meine/unsere Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt z.B. wirksames Berufsverbot (§ 70 StGB), wirksames vorläufiges Berufsverbot (§ 132a StPO), wirksame Gewerbeuntersagung (§ 35 GewO), Verstoß gegen § 81 Absatz 1 Nummer 1 GWB, rechtskräftiges Urteil innerhalb der letzten zwei Jahre gegen mich/uns oder Mitarbeiter mit Leitungsaufgaben einschließlich der Überwachung der Geschäftsführung oder der sonstigen Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung wegen * Terrorismusfinanzierung oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat zu begehen nach * § 89a Absatz 2 Nummer 2 StGB zu begehen (§ 89c StGB), * Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern (§ 108e StGB), * Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr), * Bildung krimineller Vereinigungen (§ 129 StGB), * Bildung terroristischer Vereinigungen (§ 129a StGB), * kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland (§ 129b StGB), * Menschenhandel (§§ 232, 233 StGB), * Förderung des Menschenhandels (§ 233a StGB), * Diebstahl (§ 242 StGB), * Unterschlagung (§ 246 StGB), * Erpressung (§ 253 StGB), * Geldwäsche (§ 261 StGB), * Betrug (§ 263 StGB), * Subventionsbetrug (§ 264 StGB), * Kreditbetrug (§ 265 b StGB), * Untreue (§ 266 StGB), * Urkundenfälschung (§ 267 StGB), * Fälschung technischer Aufzeichnungen (§ 268 StGB), * Delikte im Zusammenhange mit Insolvenzverfahren (§ 283 ff. StGB), * wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen (§ 298 StGB), * Bestechung im geschäftlichen Verkehr (§ 299 StGB), * Brandstiftung (§ 306 StGB), * Baugefährdung (§ 319 StGB), * Gewässer- und Bodenverunreinigung (§§ 324, 324 a StGB), * unerlaubter Umgang mit gefährlichen Abfällen (§ 326 StGB), * Vorteilsgewährung (§ 333 StGB), * Bestechung (§ 334 StGB), * KeineVerfehlungen gegen das LKSG jeweils auch in Verbindung mit § 335a StGB, die mit Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen geahndet wurde. Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne der genannten Vorschriften stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich. b) Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister oder im Wettbewerbsregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 € belegt worden bin/sind. Ab einer Auftragssumme von 50.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister anfordern. | |
| 10. | |
| Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir vorlegen: * eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse[2], * eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des/der zuständigen Sozialversicherungsträger4, * eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen[3] * sowie eine Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG |
| 11. | |
| [ ] | Ich erkläre/wir erklären, dass hinsichtlich meines/unseres Unternehmens zwar Gründe vorliegen, die die Zuverlässigkeit als Bieter gemäß vorstehender Regelungen (Ziff. 8, 9, 10) infrage stellen, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wiederhergestellt wurde. |
| Die Anforderung von Nachweisen hinsichtlich einer eventuell durchgeführten Selbstreinigung von dem Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, bleibt vorbehalten. |
| 12. |
| Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir Mitglied der Berufsgenossenschaft bin/sind und dass keine Beitragszahlungsrückstände bestehen. Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir vorlegen: * eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen und Bestätigung, dass keine Beitragsrückstände bestehen |
| Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden. |