Name und Anschrift des Bewerbers/Bieters
Ort:
Datum:
Tel.:
E-Mail:
Eigenerklärungen zur Eignung
Die unter I. bis IV. von der Vergabestelle geforderten Erklärungen sind angekreuzt. Nur zu diesen sind Angaben zu machen.
Zusätzlich sind zu dieser Erklärung die Hinweise gemäß des Hinweisblattes für das jeweilig angekreuzte Verfahren zu beachten.
Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen oder Nachweise auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten Frist vorgelegt werden müssen und mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb der gesetzten Frist vorgelegt werden.
Ort:
Datum:
Name des bevollmächtigten Vertreters:
I. Nichtvorliegen von Ausschlussgründen
[x] Angabe über Ausschlussgründe gemäß § 42 VgV bzw. § 9 TVergG bzw. § 31 UVgO in Verbindung mit § 123 und § 124 GWB
[ ] Ich erkläre/wir erklären, dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß den §§ 123 und 124 GWB vorliegen, die meine/unsere Zuverlässigkeit in Frage stellen.
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht
- gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz oder
- gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder
- gem. § 19 Abs. 1 Mindestlohngesetz
mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind.
Hinweis: Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber von den Bewerbern, welche zur Angebotsabgabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister beim Bundesamt für Justiz anfordern.
[x] Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation
[ ] Ich/wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich/mein Unternehmen nicht in Liquidation befindet.
[ ] Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.
II. Befähigung zur Berufsausübung einschl. Auflagen und hinsichtlich der Eintragung in einem Berufs- und Handelsregister
[x] Auswahl der zutreffenden Variante:
[ ] Mein/ Unser Betrieb ist in folgender Berufsgenossenschaft:
Bezeichnung:
Mitgliedsnummer:
ODER
Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes
[ ] Ich bin/Wir sind in einem Berufs-/Handelsregister eingetragen.
Nummer:
beim Amtsgericht:
ODER
[ ] Ich bin/wir sind nicht zur Eintragung in ein Berufs-/Handelsregister verpflichtet, ich/wir kann/können aber auf andere Weise die erlaubte Berufsausübung nachweisen, nämlich:
Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung auf gesondertes Verlangen vorlegen:
Gewerbeanmeldung, Berufs-/Handelsregisterauszug, Eintragung in der Handwerksrolle oder bei der Industrie- und Handelskammer oder anderweitige sonstige Nachweise.
III. Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit
[ ] Umsatz des Unternehmens in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen
Der geforderte Mindestjahresumsatz beträgt:
Jahr €
Jahr €
Jahr € €
Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine Bestätigung eines vereidigten Wirtschaftsprüfers/Steuerberaters oder entsprechend testierte Jahresabschlüsse oder entsprechend testierte Gewinn- und Verlustrechnungen auf gesondertes Verlangen vorlegen.
[ ] Information über die Bilanzen des Bewerbers/Bieters
Methoden und Kriterien für die transparente, objektive und nichtdiskriminierende Berücksichtigung des in den Bilanzen angegebenen Verhältnisses zwischen Vermögen und Verbindlichkeiten*:
Beigefügt übersende ich die Bilanz meines/unseres Unternehmens
[x] Nachweis einer Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir im Auftragsfall eine Berufshaft- oder Betriebshaftpflichtversicherung in branchenüblichen Versicherungssummen bei folgender Versicherung abgeschlossen habe/n und die Zahlungsverpflichtungen sind erfüllt:
Genaue Anschrift:
Versicherungsnummer:
Beitragszeitraum:
IV. Technische und berufliche Leistungsfähigkeit
| [ ] Mit der Abgabe eines Angebots erkläre(n) ich/wir, dass ich/wir in den letzten drei Geschäftsjahren Leistungen erbracht habe(n), die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind (Einzelreferenzen können zusätzlich beigefügt werden**)**. |
| Geschäftsjahr/ Vertragslaufzeit | Objektbeschreibung/ Lieferort | Art der Leistung | Leistungsumfang (Anzahl/Menge) | Auftragswert | Auftraggeber | Ansprechpartner | Telefon |
[ ] Sonstige technische und berufliche Eignungen:
Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich /werden wir für die oben genannten Leistungen Bescheinigungen über die ordnungsgemäße Ausführung und das Ergebnis in Anlehnung an beiliegendes Muster auf gesondertes Verlangen vorlegen.
[x] Angabe der technischen Fachkräfte oder der technischen Stellen, die im Zusammenhang mit der Leistungserbringung eingesetzt werden sollen
Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Fachkräfte zur Verfügung stehen.
| Angabe der technischen Fachkräfte, die die Leistung tatsächlich erbringen | |
| Namen der Personen mit Funktion (auch technische Leitung) | Berufliche Qualifikation |
Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich / werden wir auf gesondertes Verlangen entsprechende Nachweise in Form von Studiennachweisen oder sonstigen Bescheinigungen bzw. Angaben wie Berufserfahrung und ausgeübten Tätigkeiten zu den Personen einreichen
[ ] Beschreibung der Maßnahmen zur Qualitätssicherung des Unternehmens
Angabe der Maßnahmen zur Qualitätssicherung des Unternehmens
Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich / werden wir auf gesondertes Verlangen entsprechende Nachweise einreichen.
[ ] Angabe des Lieferkettenmanagement- und Lieferkettenüberwachungssystems, das dem Unternehmen zur Vertragserfüllung zur Verfügung steht
Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich / werden wir auf gesondertes Verlangen entsprechende Nachweise einreichen.
[ ] Angabe der Umweltmanagementmaßnahmen, die das Unternehmen während der Auftragsausführung anwendet
Folgende Umweltmanagementmaßnahmen werde(n) ich/wir während der Auftragsausführung anwenden:
Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich / werden wir auf gesondertes Verlangen entsprechende Nachweise einreichen.
[ ] Bei Lieferleistungen
Bescheinigungen, die von als zuständig anerkannten Institutionen oder amtlichen Stellen für Qualitätskontrolle ausgestellt wurden, mit denen bestätigt wird, dass die durch entsprechende Bezugnahmen genau bezeichneten Güter bestimmten technischen Anforderungen oder Normen entsprechen
Die Einhaltung der technischen Anforderungen oder Normen durch Bescheinigung hierzu anerkannter Institutionen oder amtlicher Stellen wird bestätigt.
Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich / werden wir auf gesondertes Verlangen entsprechende Nachweise einreichen.