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FHionwremiseb: Dlaast Mt D„CE eirgmeögnlicehrt kmlitä drieusenmg F oArmubslasttc Uhnlteurnseshgmrenü dnied Eeig“en erklärung zu Ausschlussgründen beizubringen. Einzelbieter können für die Eigenerklärung zu den Ausschlussgründen den Fragebogen zur Eig- nungsprüfung nutzen. Dieser Fragebogen lässt technisch aber keine andere Abgabe der Eigenerklärung zu Aus- schlussgründen zu. In den folgenden Fällen kann dieses Formblatt genutzt werden: • Bewerber-/Bietergemeinschaften. Bei Teilnahmeanträgen/Angeboten von Bewerber- oder Bietergemein- schaften muss jedes Mitglied eine Eigenerklärung zu den Ausschlussgründen vorlegen. • Nachunternehmer. Soweit Bieter oder Bietergemeinschaften beabsichtigen, Teile des Auftrags im Wege der Unterauftragsvergabe an Dritte zu vergeben, muss das MDC prüfen, ob Gründe für den Ausschluss der Nachunternehmer vorliegen. Hierzu können Bewerber, Bieter, Bewerber- oder Bietergemeinschaften schon mit dem Teilnahmeantrag oder Angebot Eigenerklärungen zu den Ausschlussgründen der vorgesehenen Nachunternehmer vorlegen. In jedem Fall sollten diese Erklärungen aber für eine kurzfristige Abfrage vor- gehalten werden.
Vergabeverfahren: __________________________________________________________________
Name des Unternehmens: ____________________________________________________________
Wir erklären, dass wir keinen zwingenden Ausschlussgrund nach § 123 Gesetz gegen Wettbewerbs- beschränkungen (GWB) und keinen fakultativen Ausschlussgrund nach § 124 GWB und/oder § 21 Arbeitnehmer-Entsendegesetz, § 98c Aufenthaltsgesetz, § 19 Mindestlohngesetz und § 21 Schwarz- arbeitsbekämpfungsgesetz erfüllen.
Die Normtexte können unter https://www.gesetze-im-internet.de/ eingesehen werden.
Hinweise: Falls Sie diese Erklärung nicht bejahen können, erläutern Sie bitte separat, weshalb Ihr Unternehmen trotzdem nicht vom Vergabeverfahren ausgeschlossen werden soll. Gegebenenfalls ist der Nachweis der Selbst- reinigung nach § 125 GWB mit dem Angebot beizubringen.
(Firma, Anschrift) (Datum, Unterschrift, ggf. Firmenstempel)
Formblatt „Eigenerklärung Ausschlussgründe“ S.1