Stadt Leverkusen Der Oberbürgermeister
Sehr geehrte Bieterin, Sehr geehrter Bieter,
Sie haben ein Angebot im Rahmen eines städtischen Vergabeverfahrens bei der Stadt Leverkusen abgegeben. Nach der ersten Prüfung aller eingereichten Angebote kommt Ihr Angebot in die engere Wahl. Um die Eignung Ihres Unternehmens bzw. Ihres Angebotes abschließend prüfen zu können, ist die Einholung einer Auskunft aus dem Gewerbezentralregister, dem Korruptionsregister bzw. aus dem Wettbewerbsregister erforderlich. Die für die Abfrage erforderlichen Daten geben Sie bitte nachfolgend durch Ausfüllen dieses Formulars an.
Vielen Dank.
- Erforderliche Angaben der Bieterin / des Bieters
Name der Bieterin / des Bieters (Firmierung):
Mein Unternehmen ist eine
natürliche Person juristische Person
Name, Vorname: Rechtsform:
Geburtsname: Registerart / -Nr.:
Geburtsdatum, -ort: Registergericht:
Staatsangehörigkeit:
Geburtsname Mutter:
Mein Unternehmen ist bevorzugte Bieterin / bevorzugter Bieter bzw. Bewerberin / Bewerber gemäß §§ 215, 219, 224 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 2 sowie § 226 SGB IX, §§ 56 und 58 SchwbG. Der Nachweis meiner Eigenschaft als bevorzugter Bieter bzw. Bewerber ist meinem Angebot beigefügt.
Mein Unternehmen nutzt folgende Bankverbindung (IBAN):
1
Stadt Leverkusen Der Oberbürgermeister
- Bereich für Anmerkungen und Hinweise des Bieters
Im nachfolgenden Bereich haben Bieterinnen / Bieter die Möglichkeit, Anmerkungen oder Hinweise zu diesem Dokument beziehungsweise zu den eigenen Angaben zu machen.
- Unterschrift des Bieters
Eine Unterschrift dieses Ergänzungsblattes ist nicht erforderlich. Mit der Unterschrift auf dem Angebotsblatt erklärt die Bieterin / der Bieter die vorgenannten Bedingungen und Hinweise verstanden und im Rahmen der Angebotsabgabe akzeptiert zu haben. Bei elektronischen Angeboten ersetzt die Signatur die Unterschrift auf dem Angebotsformular.
Ergänzungsblatt zum Angebotsformular 2