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124 (Eigenerklärung zur Eignung)
Eigenerklärung zur Eignung für nicht präqualifizierte Unternehmen
(vom Bieter/Mitglied der Bietergemeinschaft sowie zugehörigen Nachunternehmen auszufüllen, soweit diese nicht präqualifiziert sind)
Maßnahmennummer Vergabenummer
Vergabeart
Öffentliche Ausschreibung Offenes Verfahren Beschränkte Ausschreibung Nichtoffenes Verfahren Freihändige Vergabe Verhandlungsverfahren Internationale NATO-Ausschreibung Wettbewerblicher Dialog
Baumaßnahme
Leistung
Bewerber 0F Bieter*) Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft*) Nachunternehmer*) anderes Unternehmen*) (Name, Anschrift und Ust.-ID-Nr. des Unternehmens)
Jahr Euro Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäfts- jahren, soweit er Bauleistungen und andere Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen
Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind Ich erkläre / Wir erklären, dass ich / wir in den letzten fünf Kalenderjahren bzw. dem in der Auftragsbe- kanntmachung angegebenen Zeitraum1, vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben.
Bei einem Teilnahmewettbewerb füge(n) ich/wir meinem/unserem Teilnahmeantrag eine Referenzliste bei. Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich /werden wir drei Referenz- nachweise mit mindestens folgenden Angaben vorlegen: Ansprechpartner; Art der ausgeführten Leistung; Auftragssumme; Ausführungszeitraum; stichwortartige Be- nennung des mit eigenem Personal ausgeführten maßgeblichen Leistungsumfanges einschl. Angabe der ausgeführten Mengen; Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer; stichwortartige Beschrei- bung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforderungen bzw. (bei Komplettleistung) Kurz- beschreibung der Baumaßnahme einschließlich eventueller Besonderheiten der Ausführung; Angabe zur Art der Baumaßnahme (Neubau, Umbau, Denkmal); Angabe zur vertraglichen Bindung (Hauptauftragnehmer, ARGE-Partner, Nachunternehmer); ggf. Angabe der Gewerke, die mit eigenem Leitungspersonal koordiniert wurden; Bestätigung des Auftraggebers über die vertragsgemäße Ausführung der Leistung. Angaben in Anlehnung an das Formblatt 444 Referenzbescheinigung. http://www.bauen.bayern.de/assets/stmi/buw/bauthemen/iiz5_vergabe_bauauftraege_formblatt_444_referenz.pdf
zutreffendes ankreuzen 1 Der längere Zeitraum ist maßgebend. © VHB Bayern – Stand 2019 1 von 3
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124 (Eigenerklärung zur Eignung)
Angaben zu Arbeitskräften Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfü- gung stehen.
Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich /werden wir die Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte, geglie- dert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem technischen Leitungspersonal, angeben. Registereintragungen
Ich bin / Wir sind im Handelsregister eingetragen. für die auszuführenden Leistungen in die Handwerksrolle eingetragen. bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen. zu keiner Eintragung in die genannten Register verpflichtet.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung vorlegen: Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug und Eintragung in der Handwerksrolle (Handwerkskarte) bzw. bei der Industrie- und Handelskammer. Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.
Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber oder Bieter in Frage stellt
Ich/Wir erkläre(n), dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 6e EU VOB/A vorliegen. ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Ein- trag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 6 VOB/A vorliegt. zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 1 bis 4 VOB/A vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.
Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zu- schlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundes- amt für Justiz anfordern.
Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung
Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben so- wie der Beiträge zur Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsge- mäß erfüllt habe/haben.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine Unbedenk- lichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse2, eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen3 sowie eine Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG vorlegen.
2 soweit mein Betrieb beitragspflichtig ist 3 soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt © VHB Bayern – Stand 2019 2 von 3
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124 (Eigenerklärung zur Eignung)
Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft
Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen vorlegen.
Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf ge- sondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müs- sen und mein/unser Angebot / Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.
(Ort, Datum, Unterschrift)4
4 nur erforderlich, wenn diese Eigenerklärung nicht Bestandteil eines unterschriebenen Angebotes ist © VHB Bayern – Stand 2019 3 von 3