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223 (Aufgliederung der Einheitspreise)

Bieter	Vergabenummer	Datum
Baumaßnahme
Leistung

Aufgliederung der Einheitspreise

OZ des LV 1	Kurzbezeichnung d. Teilleistung 1	Menge 1	Men- gen- einheit 1	Zeitan- satz 2	Teilkosten einschl. Zuschläge in € (ohne Umsatzsteuer) je Mengeneinheit 2
					Löhne 2, 3	Stoffe 2	Geräte 2, 4	Sonstiges 2	Angebotener Einheitspreis (Sp. 6+7+8+9)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

1 Wird vom Auftraggeber vorgegeben. 2 Ist bei allen Teilleistungen anzugeben, unabhängig davon ob sie der Auftragnehmer oder ein Nachunternehmer erbringen wird. 3 Sofern der zugrunde gelegte Verrechnungslohn nicht mit den Angaben in den Formblättern 221 oder 222 übereinstimmt, hat der Bieter dies offenzulegen. 4 Für Gerätekosten einschl. der Betriebsstoffkosten, soweit diese den Einzelkosten der angegebenen Ordnungszahlen zugerechnet worden sind.

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236 (Verpflichtungserklärung anderer Unternehmen)

Bewerber/Bieter	Vergabenummer	Datum
Baumaßnahme
Leistung

Name, gesetzlicher Vertreter, Kontaktdaten des sich verpflichtenden Unternehmens

Verpflichtungserklärung anderer Unternehmen

Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns gegenüber dem Auftraggeber, im Falle der Auftragsvergabe an den o.g. Be- werber/Bieter diesem mit den erforderlichen Kapazitäten meines/unseres Unternehmens für den/die nachfol- genden Leistungsbereich(e) zur Verfügung zu stehen.

OZ/Leistungsbereich Beschreibung der (Teil)Leistungen

(Ort, Datum, Unterschrift)

Der Bewerber bzw. Bieter nimmt zum Nachweis seiner Eignung die wirtschaftliche und finanzielle Leis- tungsfähigkeit meines/unseres Unternehmens in Anspruch. Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns gegenüber dem Auftraggeber, im Falle der Auftragsvergabe an den o.g. Bewerber/Bieter mit diesem gemeinsam für die Auftragsausführung zu haften.1

(Ort, Datum, Unterschrift)

Anmerkung: Sofern Verpflichtungserklärungen in Kopie oder als Telefax vorgelegt werden, behält sich die Vergabestelle vor, die Originale zu verlangen.

1 Diese Erklärung muss abgegeben werden, wenn sie in den Teilnahmebedingungen gefordert ist.

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124 BAU (Eigenerklärung zur Eignung)

Eigenerklärung für nicht präqualifizierte Unternehmen in fol-

gendem Vergabeverfahren

Maßnahmennummer Vergabenummer

Vergabeart Öffentliche Ausschreibung Offenes Verfahren ☐ ☐ Beschränkte Ausschreibung Nichtoffenes Verfahren ☐ ☐ Freihändige Vergabe Verhandlungsverfahren ☐ ☐ Direktauftrag Wettbewerblicher Dialog ☐ ☐

Baumaßnahme

Leistung

Bewerber*) Name und Anschrift des erklärenden Unternehmens ☐ Bieter*) ☐ Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemein- ☐ schaft*) Nachunternehmer*) ☐ Anderes Unternehmen*) ☐ Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ord- nungsgemäß erfüllt habe/haben.

Mit dem Angebot lege ich/legen wir eine Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG vor. Bei Verfahren mit vorgeschaltetem Teilnahmewettbewerb lege ich/legen wir diese Bescheinigung bereits mit dem Teilnahmeantrag vor.

Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir der Vergabestelle auf deren gesondertes Verlangen außerdem eine gültige Unbedenklichkeitsbescheini- gung der tariflichen Sozialkasse1 sowie eine gültige Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzam- tes bzw. Bescheinigung in Steuersachen2 vorlegen.

Nachweis über das Bestehen einer Betriebshaftpflichtversicherung

Ich/Wir erklär(en), dass ich/wir über eine Betriebshaftpflichtversicherung verfüge/n, die jeweils min- destens die nachstehenden Versicherungssummen je Schadensfall ( -fach maximiert pro Versicherungsjahr) vorsieht:

für Personenschäden: € für für Sachschäden: € für Vermögensschäden: € für : €.

1 soweit mein Betrieb beitragspflichtig ist, anderenfalls eine qualifizierte Negativbescheinigung. 2 soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt.

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124 BAU (Eigenerklärung zur Eignung)

Mit dem Angebot lege ich/legen wir eine entsprechende Versicherungsbescheinigung vor, die nicht älter als ist. Bei Verfahren mit vorgeschaltetem Teilnahmewettbewerb lege ich/legen wir diese Bescheinigung bereits mit dem Teilnahmeantrag vor.

Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, so- weit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind un- ter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen		Euro
		Euro
		Euro
Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir der Vergabestelle auf deren gesondertes Verlangen zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung geeig- nete Umsatznachweise vorlegen: z.B. eine Bestätigung eines vereidigten Wirtschaftsprüfers/Steuer- beraters oder entsprechend testierte Jahresabschlüsse oder entsprechend testierte Gewinn- und Verlustrechnungen

Verlustrechnungen

Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind

Vergleichbar sind3:

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten Kalenderjahren mindestens drei vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben. Die von mir/uns hierzu zu benennenden drei Referenzen gebe ich/geben wir wie folgt an.

1.Referenz Bezeichnung des Bauvorhabens: Art der ausgeführten Leistung: Auftraggeber: Ansprechpartner Auftraggeber: Telefonnummer und E-Mailadresse: Auftragssumme (netto): € Ausführungszeitraum:

Leistungsumfang/Grobmengen:

Anzahl Arbeitnehmer:

Gerätespezifische Anforderungen:

vertraglich gebunden als:

2.Referenz Bezeichnung des Bauvorhabens: Art der ausgeführten Leistung: Auftraggeber: Ansprechpartner Auftraggeber:

3 Von der Vergabestelle bei Bedarf zu benennen

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124 BAU (Eigenerklärung zur Eignung)

Telefonnummer und E-Mailadresse: Auftragssumme (netto): € Ausführungszeitraum:

Leistungsumfang/Grobmengen:

Anzahl Arbeitnehmer:

Gerätespezifische Anforderungen:

vertraglich gebunden als:

3.Referenz Bezeichnung des Bauvorhabens: Art der ausgeführten Leistung: Auftraggeber: Ansprechpartner Auftraggeber: Telefonnummer und E-Mailadresse: Auftragssumme (netto): € Ausführungszeitraum:

Leistungsumfang/ Grobmengen:

Anzahl Arbeitnehmer:

Gerätespezifische Anforderungen:

vertraglich gebunden als:

Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir der Vergabestelle auf deren gesondertes Verlangen Referenznachweise mit den vorgenannten Anga- ben des jeweiligen Auftraggebers vorlegen.

Angaben zu Arbeitskräften

Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen.

Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir der Vergabestelle auf deren gesondertes Verlangen die Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem Leitungspersonal angeben.

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124 BAU (Eigenerklärung zur Eignung)

Registereintragungen

Ich bin/Wir sind ☐ im Handelsregister eingetragen. für die auszuführenden Leistungen in die Handwerksrolle eingetragen. ☐ bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen. ☐ zu keiner Eintragung in die genannten Register verpflichtet. ☐

Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir der Vergabestelle auf deren gesondertes Verlangen zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung vorlegen: Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug und Eintragung in der Handwerksrolle (Handwerks- karte) bzw. bei der Industrie- und Handelskammer

Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation

☐ Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich gere- geltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht man- gels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befin- det. ☐ Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.

Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber oder Bieter in Frage stellt

Ich/Wir erkläre(n), dass ☐ für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 6e EU VOB/A vorliegen. ☐ ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. ☐ für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 6 VOB/A vor- liegt. ☐ zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 1 bis 4 VOB/A vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreini- gung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.

Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro netto wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister gemäß § 6 Abs. 1 WRegG bei der Registerbehörde anfordern.

Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft

Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.

Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir der Vergabestelle auf deren gesondertes Verlangen eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich/uns zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohn- summen vorlegen.

Ich/wir bestätige(n), entsprechend der vorstehenden Eignungsanforderung geeignet zu sein.

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124 BAU (Eigenerklärung zur Eignung)

Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir der Vergabestelle auf deren gesondertes Verlangen einen geeigneten Nachweis für die Erfüllung der Eig- nungsanforderung vorlegen.

Ich/ wir bestätigen, entsprechend der vorstehenden. Eignungsanforderung geeignet zu sein.

Ich/wir bestätigen, entsprechend der vorstehenden Eignungsanforderung geeignet zu sein.

Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterla- gen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.

(Ort, Datum)

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444 (Referenzbescheinigung)

Firma (Name und vollständige Anschrift)

Referenzbescheinigung

Vom Referenznehmer auszufüllen: Referenzgeber1: Bauherr/Auftraggeber vertreten durch2 Name Name Anschrift Anschrift

Bezeichnung des Bauvorhabens

Ausgeführte Leistung Einzelleistung3 Komplettleistung4

Ort der Ausführung (Ort, Straße)

Ausführungszeit (Monat/Jahr) Baubeginn Fertigstellung

vertraglich gebunden als Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmer

Art der Baumaßnahme Neubau Umbau Denkmal

Leistungsbereiche entsprechend Anlage 2 der Leitlinie zur Durchführung eines PQ - Verfahrens ( https://www.pq-verein.de/anlage264296binary ), auf die sich die Referenz bezieht
Nummer	Bezeichnung

Bei Einzelleistung: stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter Angabe der ausgeführten Mengen (z.B. m³, m², m, St, kg, t) Bei Komplettleistung: Kurzbeschreibung der Baumaßnahme

1 Angabe der juristischen Person 2 falls die Referenzbescheinigung im Auftrag des Bauherrn/Auftraggebers von einem Dritten (z.B. Architekt) erstellt wird 3 Einzelnes Gewerk/Leistungsbereich 4 Gewerkebündelung, z.B. erweiterter Rohbau oder Generalunternehmer

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444 (Referenzbescheinigung)

Bei Einzelleistung: Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten eigenen Arbeitnehmer Bei Komplettleistung: Auflistung der mit eigenem Führungspersonal koordinierten Gewerke

Bei Einzelleistung: Stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforderungen Bei Komplettleistung: Eventuelle Besonderheiten der Ausführung

Bei Einzelleistung: Auftragswert der vorgenannten Leistungen (netto in Euro) Bei Komplettleistung: Auftragswert der vorgenannten Maßnahme (netto in Euro)

Ich erkläre, dass die vorstehenden Angaben richtig sind. Mir ist bewusst, dass falsche Angaben meine Zuverlässigkeit beeinträchtigen.

(Ort, Datum, Stempel, Unterschrift Referenznehmer)

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444 (Referenzbescheinigung) Nur vom Referenzgeber auszufüllen!5

Die Leistungen sind auftragsgemäß durchgeführt worden. im Ergebnis auftragsgemäß durchgeführt worden, folgende Feststellungen wurden während der Abwicklung gemacht: Verstöße gegen Obliegenheiten und Pflichten gemäß § 4 Abs. 2 VOB/B die Einhaltung der Vertragsfristen wurde schriftlich angemahnt wiederholte Aufforderung zur Mängelbeseitigung während der Bauausführung dem Auftragnehmer wurde schriftlich Kündigung angedroht die Abnahme wurde wegen wesentlicher Mängel vorübergehend verweigert wiederholte Aufforderung zur Vervollständigung der Rechnungsunterlagen Die Schlussrechnung musste durch den Auftraggeber erstellt werden.

nicht auftragsgemäß ausgeführt worden. wegen Kündigung nicht fertig gestellt worden.

Ansprechpartner ist im Tel. Fax E-Mail

Ich willige ein, dass die personenbezogenen Daten zum Zwecke der Präqualifikation des Unternehmens gespeichert, verarbeitet und veröffentlicht sowie im Rahmen von Vergabeverfahren öffentlicher Auftraggeber gespeichert und verarbeitet werden können. Die Richtigkeit folgender Angaben − stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter Angabe der ausgeführten Mengen − Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten eigenen Arbeitnehmer − Auflistung der mit eigenem Führungspersonal koordinierten Gewerke − Auftragswert der vorgenannten Leistungen (soweit es sich um Nachunternehmerleistungen handelt) liegt in der alleinigen Verantwortung des Unternehmens und wird mit der Unterschrift durch den Referenzgeber ausdrücklich nicht bestätigt.

(Ort, Datum, Stempel, Unterschrift)

5 Es sind nur hinreichend belegbare Sachverhalte anzugeben.

03_Vergabeunterlagen_auf gesondertes Verlangen vorzulegen.pdf

Eigenerklärung für nicht präqualifizierte Unternehmen in fol-

gendem Vergabeverfahren