Anlage 15 – Formblatt „Eigenerklärung Sanktions-Verordnung“
Dieses Formblatt ist von dem Bieter / jedem Mitglied der Bietergemeinschaft sowie von jedem Drittunternehmen, auf deren Kapazitäten (Eignung) sich der Bieter / die Bietergemeinschaft beruft (sog. Eignungsleihe) jeweils auszufüllen. Zu diesem Zweck ist dieses Formblattmehrfach auszufüllen.
Vollständiger Name des (Firma) und Adresse des Wirtschaftsteilnehmers
Wir sind Wirtschaftsteilnehmer und beteiligen uns an dem gegenständlichen Vergabeverfahren als
Bieter
Mitglied einer Bietergemeinschaft
Als Wirtschaftsteilnehmer, auf dessen Kapazitäten sich der Bieter bzw. die Bietergemeinschaft zum Nachweis seiner / ihrer Leistungsfähigkeit beruft (sog. Eignungsleihe)
Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir verbindlich ab (ggf. zugleich in Vertretung für die lt. Teilnahmeantrag / Angebot Vertretenen auch für diese):
- Der / die Bewerber / Bieter gehört / gehören nicht zu den
in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren,
genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,
a) durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters in Russland, b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%, c) durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.
- Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.
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- Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.
Ort Datum Name des Verantwortlichen in Druckbuchstaben (bei Bietergemeinschaften nur vom Bevollmächtigten)
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