Formular 5
Az: 0326F_B
Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen
(§ 48 VgV, §§ 31, 35 UVgO)
Name/Firmenname:
Anschrift:
Die nachfolgende Erklärung muss von allen Bewerber*innen und Bieter*innen, gesondert von jedem Mitglied einer Bewerber*innen- oder Bieter*innengemeinschaft und im Rahmen der Eignungsleihe von der/dem Eignungsverleiher*in vollständig ausgefüllt und eingereicht werden. Im Rahmen einer Unterauftragsvergabe ist die Eigenerklärung auf Anforderung des Auftraggebers durch den/die Unterauftragnehmer*in einzureichen.
Der Begriff Unternehmen bezieht sich ausdrücklich auch auf Einzelpersonen (z.B. Kaufleute).
1. Nichtvorliegen von Ausschlussgründen nach § 123 GWB
Ich erkläre, dass Ausschlussgründe nach § 123 GWB bei mir/uns
- wegen der rechtskräftigen Verurteilung einer Person, deren Verhalten nach § 123 Abs. 3 GWB dem Unternehmen zuzuordnen ist oder der rechtskräftigen Festsetzung einer Geldbuße nach § 30 OWiG wegen einer Straftat nach:
- § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),
- § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,
- § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),
- § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
- § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
- § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen),
- § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),
- den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),
- Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder
- den §§ 232, 232a Absatz 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des Strafgesetzbuches (Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung).
(§ 123 Abs. 1 GWB),
- wegen der Verletzung der Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung (§ 123 Abs. 4 GWB),
[ ] nicht vorliegen. [ ] vorliegen.
Hinweis:
- Der abgefragte Zeitraum beträgt fünf Jahre ab dem Tag der Verurteilung (s. § 126 S. 1 Nr. 1 GWB).
- Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des § 123 Abs. 1 GWB stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich (§ 123 Abs. 2 GWB).
Sofern bei Ihnen/Ihrem Unternehmen einer oder mehrere Ausschlussgründe nach § 123 GWB vorliegen, erläutern Sie bitte die näheren Umstände und stellen Sie dar, ob und welche einzelnen Selbstreinigungsmaßnahmen Sie im Sinne des § 125 GWB durchgeführt haben. Nutzen Sie hierzu bitte eine gesonderte Anlage, welche Sie dieser Erklärung beifügen.
2. Nichtvorliegen von Ausschlussgründen nach § 124 Abs. 1 Nr. 2 GWB
| Sind einer oder mehrere der folgende Ausschlussgründe für Sie oder Ihr Unternehmen gegeben? Bitte entsprechend ankreuzen | Nein | Ja |
| Mein/Unser Unternehmen ist zahlungsunfähig | [ ] | [ ] |
| Ein Insolvenzverfahren oder vergleichbares Verfahren ist beantragt worden. | [ ] | [ ] |
| Ein Insolvenzverfahren oder vergleichbares Verfahren ist eröffnet worden. | [ ] | [ ] |
| Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens oder eines vergleichbaren Verfahrens ist mangels Masse abgelehnt worden. | [ ] | [ ] |
| Ein Insolvenzplan ist rechtskräftig bestätigt worden (Diesen werde ich auf Verlangen vorlegen). | [ ] | [ ] |
| Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Liquidation. | [ ] | [ ] |
| Mein/Unser Unternehmen hat seine Tätigkeit eingestellt. | [ ] | [ ] |
Hinweis: Der abgefragte Zeitraum beträgt drei Jahre (s. § 126 S. 1 Nr. 2 GWB).
Sofern Sie für sich oder Ihr Unternehmen einen oder mehrere Punkte mit „Ja“ beantwortet haben und somit ein oder mehrere Ausschlussgründe nach § 124 Abs. 1 Nr. 2 GWB vorliegen, erläutern Sie bitte die näheren Umstände und stellen Sie dar, warum Sie/Ihr Unternehmen unter Ansehung der Umstände dennoch in der Lage sind, den Auftrag ordnungsgemäß zu erfüllen. Nutzen Sie hierzu bitte eine gesonderte Anlage, welche Sie dieser Erklärung beifügen.
3. Nichtvorliegen von Ausschlussgründen nach § 124 Abs. 1 Nr. 1, 3 bis 7, Abs. 2 GWB
| Sind einer oder mehrere der folgende Ausschlussgründe für Ihr Unternehmen gegeben? Bitte entsprechend ankreuzen | Nein | Ja |
| Hat Ihr Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge gegen geltende umwelt-, sozial-, oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen? | [ ] | [ ] |
| Hat Ihr Unternehmen oder eine Person deren Verhalten dem Unternehmen gem. § 123 Abs. 3 GWB zuzurechnen ist, im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird? | [ ] | [ ] |
| Hat Unternehmen mit einem anderen Unternehmen Vereinbarungen getroffen oder Verhaltensweisen aufeinander abgestimmt, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung von Wettbewerb bezwecken oder bewirken? | [ ] | [ ] |
| Besteht ein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung der Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann? | [ ] | [ ] |
| War Ihr Unternehmen bei der Vorbereitung dieses Vergabeverfahrens einbezogen und resultiert hieraus eine Wettbewerbsverzerrung, die durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann? | [ ] | [ ] |
| Hat Ihr Unternehmen bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags eine Anforderung erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt und hat dies zu einer vorzeitigen Beendigung des Vertrags, zu Schadenersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt? | [ ] | [ ] |
| Hat Ihr Unternehmen * versucht, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen, * versucht, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder * fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnte, oder versucht, solche Informationen zu übermitteln? | [ ] | [ ] |
| Wurde gemäß * § 21 Schwarzarbeiterbekämpfungsgesetz * § 21 Arbeitnehmerentsendegesetz * § 98c Aufenthaltsgesetz * § 19 Mindestlohngesetz * § 22 Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz Sie oder eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 € belegt? | [ ] | [ ] |
Hinweis: Der abgefragte Zeitraum beträgt drei Jahre (s. § 126 S. 1 Nr. 2 GWB).
Sofern Sie für sich oder Ihr Unternehmen einen oder mehrere Punkte mit „Ja“ beantwortet haben und somit ein oder mehrere Ausschlussgründe nach § 124 Abs. 1 Nr. 1, 3 bis 7 Abs. 2 GWB vorliegen, erläutern Sie bitte die näheren Umstände und stellen Sie dar, ob und welche einzelnen Selbstreinigungsmaßnahmen Sie im Sinne des § 125 GWB durchgeführt haben. Nutzen Sie hierzu bitte eine gesonderte Anlage, welche Sie dieser Erklärung beifügen.
Mir/uns ist bekannt, dass vom öffentlichen Auftraggeber geforderte Nachweise innerhalb der gesetzten Frist beizubringen sind.
Die Eigenerklärung einschließlich aller Anlagen ist Bestandteil des Angebots.
| Hinweis: |
Anlagen: