Antrag auf Durchführung einer Zuverlässigkeitsüberprüfung
Einwilligungserklärung
Über meine Person wurde innerhalb der letzten zwei Jahre bereits eine Zuverlässigkeitsüberprüfung durchgeführt, für diese ich eingewilligt habe:
Nein
JA Damals zuständige Dienststelle:
Überprüfungsbestätigung vorhanden: Ja Nein
Liegt eine Überprüfungsbestätigung vor, die eine Zeitdauer seit Ausstellung von 2 Jahren noch nicht überschritten hat und sind seit der Aushändigung der Überprüfungsbestätigung keine neuen Erkenntnisse zu Ihrer Person bekannt geworden, ist eine erneute Zuverlässigkeitsüberprüfung zum jetzigen Zeitpunkt grundsätzlich nicht erforderlich. Sie haben nun die Ihnen ausgehändigte Überprüfungsbestätigung vorzulegen. Sollte Ihnen bei bestätigter Zuverlässigkeit jedoch keine Überprüfungsbestätigung ausgehändigt worden sein, hat eine Kontaktaufnahme mit der Dienststelle, die Ihre letzte Zuverlässigkeitsüberprüfung durchgeführt hat, mit der Bitte um Ausstellung einer Überprüfungsbestätigung zu erfolgen.
Es
liegt keine Überprüfungsbestätigung vor,
liegt eine Überprüfungsbestätigung vor, die jedoch älter als zwei Jahre ist,
oder
liegt eine Überprüfungsbestätigung vor, die zwar noch nicht älter ist als zwei Jahre, während dieser Geltungsdauer jedoch neue Erkenntnisse zu Ihrer Person bekannt wurden.
Hiermit beantrage ich die Durchführung einer Zuverlässigkeitsüberprüfung.
Ohne die Durchführung einer Zuverlässigkeitsüberprüfung kann eine Zusammenarbeit mit Polizeidienststellen nicht stattfinden.
Antrag auf Durchführung einer ZVÜ 1
Name ggf. abweichender Geburtsname
Vorname(n)
Geburtsdatum, Geburtsort, Land
Anschrift (Straße, Hausnr., PLZ, Ort)
Art der beabsichtigten Tätigkeit
Bei Arbeitnehmern und sonstigen Beschäftigten: Anschrift des Arbeit- bzw. Auftraggebers mit Anschrift
Anlage einer Kopie eines gültigen Ausweisdokuments (siehe Hinweise zur Zuverlässigkeitsüberprüfung)
Hiermit willige ich ein, dass
o eine Zuverlässigkeitsüberprüfung entsprechend den umseitigen Erläuterungen durchgeführt wird o hierzu beim Landeskriminalamt eine Abfrage in den polizeilichen Informationssystemen veranlasst wird; bei einem Wohnsitz außerhalb von Baden-Württemberg Informationen bei dem jeweiligen zuständigen Landeskriminalamt eingeholt werden o mein Arbeitgeber über das Ergebnis der Zuverlässigkeitsüberprüfung nach meiner Anhörung informiert wird (der Arbeitgeber wird bei einer Zugangsverweigerung wegen Bedenken gegen die Zuverlässigkeit nicht über die Gründe dieser Entscheidung informiert) o meine personenbezogenen Daten zum Zwecke der Durchführung der Zuverlässigkeits- überprüfung gespeichert werden. Die Akten werden nach Ablauf von zwei Jahren vernichtet, wenn keine Zusammenarbeit mehr mit der Polizei stattfindet.
Hiermit willige ich ein, dass beim Präsidium Technik, Logistik, Service der Polizei
o mein Name, Geburtsdatum, -ort, -land, Staatsangehörigkeit, Geschlecht, die Tätigkeit sowie die Gültigkeitsdauer der Zuverlässigkeitsüberprüfung zum Zwecke der Überprüfung der Zutrittsberechtigung gespeichert und ggfs. an diejenigen Polizeidienststellen übermittelt werden, bei denen ich im Auftrag des PTLS Pol Tätigkeiten durchführe.
Die Einwilligung ist freiwillig. Sie kann jederzeit widerrufen werden. Wird sie nicht erteilt oder widerrufen, kann eine Zusammenarbeit nicht stattfinden. Sollten während Ihrer Tätigkeit bei der Polizeidienststelle neue Erkenntnisse über Ihre Person bekannt werden, ist eine erneute Zuverlässigkeitsüberprüfung durchzuführen. Hierfür wird wieder eine Einwilligungserklärung von Ihnen eingeholt. Bei einem länger andauernden Beschäftigungsverhältnis wird die Zuverlässigkeitsüberprüfung nach zwei Jahren wiederholt. Hierzu wird eine erneute Einwilligung eingeholt.
Ort, Datum und Unterschrift Bitte beachten Sie ergänzend umseitige Hinweise.
Antrag auf Durchführung einer ZVÜ 2
Hinweise zur Zuverlässigkeitsüberprüfung
Sie wollen Arbeiten für Polizeibehörden/-dienststellen durchführen / mit Polizeibehörden/- dienststellen zusammen arbeiten.
Dazu ist es erforderlich eine Zuverlässigkeitsüberprüfung durchzuführen. Die Zuverlässigkeitsüberprüfung wird nur auf Ihren Antrag durchgeführt. Die Überprüfung kann nur durchgeführt werden, wenn Sie die auf der Vorderseite abgefragten Personendaten vollständig und wahrheitsgetreu angeben und eine Kopie eines gültigen Ausweisdokuments1 und ggf. eines erforderlichen Aufenthaltstitels vorlegen. Die Kopie muss Vorder- und Rückseite bzw. zusätzlich die relevanten Seiten (z.B. Aufenthaltstitel) des Ausweisdokuments enthalten. Außerdem müssen Sie – damit die Überprüfung durchgeführt werden kann – in die Verarbeitung Ihrer Personendaten einwilligen. Die Einwilligung ist freiwillig. Wird sie verweigert, findet keine Überprüfung statt. Sie können Ihre Einwilligung bis zum Abschluss der Zuverlässigkeitsüberprüfung jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen. Auch dann findet keine Überprüfung statt. Sollten während Ihrer Tätigkeit bei der Polizeidienststelle neue Erkenntnisse über Ihre Person bekannt werden, ist eine erneute Zuverlässigkeitsüberprüfung durchzuführen. Hierfür wird wieder eine Einwilligungserklärung von Ihnen eingeholt. Bei einem länger andauernden Beschäftigungsverhältnis wird die Zuverlässigkeitsüberprüfung nach zwei Jahren wiederholt. Hierzu wird eine erneute Einwilligung eingeholt.
Bei der Zuverlässigkeitsüberprüfung werden Ihre Personendaten vom Landeskriminalamt Baden- Württemberg mit den polizeilichen Informationssystemen, insbesondere auch mit Dateien mit der Zielrichtung Rauschgift, Staatsschutz und organisierte Kriminalität abgeglichen. Die eventuell über Ihre Person gespeicherten Daten können über den Inhalt einer Auskunft aus dem Bundeszentralregister hinausgehen.
Darin sind mögliche strafrechtliche Verfahren und möglicherweise polizeiliche Erkenntnisse zu Ihrer Person gespeichert. Das Ergebnis der Abfrage teilt das Landeskriminalamt Baden- Württemberg der für Sie zuständigen Polizeidienststelle mit. Dort wird das Ergebnis ausgewertet und die abschließende Entscheidung über die Zuverlässigkeit getroffen.
Die Entscheidung, ob Bedenken gegen die Zuverlässigkeit bestehen, erfolgt einzelfallbezogen unter kriminalpolizeilichen Gesichtspunkten und unter Anwendung des nachstehenden Kriterienkatalogs.
- Bedenken gegen eine Zuverlässigkeit bestehen nicht, wenn die Abfrage der polizeilichen Informationssysteme negativ (keine Eintragung) verlaufen ist oder in den polizeilichen Informationssystemen zwar Bestand zur Person vorhanden ist, dessen einzelfallbezogene Gesamtbewertung entsprechend des Kriterienkatalogs jedoch keinen Grund zu der Annahme gibt, dass eine Zuverlässigkeit der überprüften Person verneint werden müsste.
1 Der Reisepass wird immer anerkannt. Der Personalausweis wird nur bei Deutschen oder Staatsangehörigen der folgenden Länder zugelassen:
- Mitgliedsstaaten der Europäischen Union, der anderen Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum sowie der Schweiz Weitere Ausnahmen sind Reiseausweise für Flüchtlinge sowie Reiseausweise für Staatenlose.
Antrag auf Durchführung einer ZVÜ 3
- Bedenken gegen eine Zuverlässigkeit bestehen, wenn in polizeilichen Informationssystemen Bestand zur Person vorhanden ist, welcher in der einzelfallbezogenen Gesamtbewertung Grund zu der Annahme gibt, dass von der überprüften Person in Zukunft möglicherweise Gefährdungen für die Institutionen oder Gebäude ausgehen können.
2.1 Bedenken gegen die Zuverlässigkeit bestehen regelmäßig
• wegen rechtskräftiger Verurteilung bei Verbrechenstatbeständen
• wegen rechtskräftiger Verurteilung bei Vergehenstatbeständen, die nach Art und Schwere geeignet sind, den Rechtsfrieden besonders zu stören, wie z.B. im Bereich:
Leben, Gesundheit, Freiheit
bedeutende Sach- oder Vermögenswerte
Waffen- oder Sprengstoffgesetz
Geld- oder Wertzeichenfälschung
Betäubungsmittelgesetz
Staatsschutz
Organisierte Kriminalität
überörtlich oder gewerbs-, gewohnheits-, serien-, bandenmäßig-, oder sonst organisiert
des Aufgabengebiets, in dem das Fremdpersonal eingesetzt werden soll (z.B. Computersabotage, Siegelbruch, Störung öffentlicher Betriebe)
2.2 Mögliche Bedenken gegen die Zuverlässigkeit können bestehen, unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls
2.2.1 bei rechtskräftiger Verurteilung innerhalb der letzten 5 Jahre wegen
Eigentumsdelikten o
Urkundsdelikten o
Sachbeschädigungsdelikten o
gemeingefährlicher Straftaten o
anderer Straftaten, o wenn durch die Art des Deliktes oder die Begehungsweise die Sicherheit oder der Betrieb der Institution beeinträchtigt werden kann
Antrag auf Durchführung einer ZVÜ 4
2.2.2 bei sonstigen Erkenntnissen, z.B. wegen
laufenden Ermittlungsverfahren o
eingestellten Ermittlungsverfahren o
Strafverfahren ohne gerichtliche Verurteilungen o
länger zurückliegenden Verurteilungen o
wiederholter Tatbegehung o
Erkenntnissen im Staatsschutzbereich o
Bestehen keine Bedenken gegen die Zuverlässigkeit, erhalten Sie eine Mitteilung darüber, dass wir mit Ihnen zusammenarbeiten. Bestehen Bedenken gegen die Zuverlässigkeit entsprechend dem o.a. Kriterienkatalog werden wir Ihnen die Zusammenarbeit versagen. Sie erhalten die Möglichkeit, innerhalb von zwei Wochen hierzu Stellung zu nehmen. Danach entscheidet der Sachbearbeiter der datenerhebenden Dienststelle ob mit Ihnen zusammengearbeitet wird, oder ob eine Zusammenarbeit nicht möglich ist.
Antrag auf Durchführung einer ZVÜ 5