3.1 Erklärungsmuster für den Teilnahmeantrag Vordrucke 1 - 9 .pdf

[Seite 1]

Bezirksregierung Arnsberg

Vergabeverfahren Betreuungsdienstleistungen in Zentralen Unterbringungs-

einrichtungen (ZUE) für Flüchtlinge des Landes Nordrhein-Westfalen

Vergabe-Nummer: 12.21-90-26-032

Erklärungsvordrucke

Inhalt:

Vordruck 1: Unternehmensdarstellung / Firmenprofil .................................................. 2

Vordruck 2: Eigenerklärung zur Zuverlässigkeit ............................................................. 3

Vordruck 3: Erklärung zum Umsatz ................................................................................ 6

Vordruck 4: Erklärung zur Anzahl der Beschäftigten ...................................................... 7

Vordruck 5: Referenzen ................................................................................................. 8

Vordruck 6: Nachunternehmen / Sonstige Dritte ........................................................ 11

Vordruck 7: Einsatz von Nachunternehmen ................................................................12

Vordruck 8: Bewerbergemeinschaftserklärung ........................................................... 13

Vordruck 9: Erklärungsvordruck EU-Sanktionen .......................................................... 15

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Betreuungsdienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 1 von 16 Stand: August 2026

[Seite 2]

Vordruck 1: Unternehmensdarstellung / Firmenprofil

□ Einzelbewerber

□ Bevollmächtigte Vertreter einer Bewerbergemeinschaft

□ Mitglied einer Bewerbergemeinschaft

□ Nachunternehmer des Bewerbers/ der Bewerbergemeinschaft

□ Sonstiges eignungsverschaffendes Unternehmen

Ausfüllhinweise

Sofern es sich um den Teilnahmeantrag einer Bewerbergemeinschaft handelt, ist diese Erklärung von

allen Mitgliedern der Bewerbergemeinschaft abzugeben. Der Vordruck darf mehrfach (etwa für

Nachunternehmen oder Mitglieder einer Bewerbergemeinschaft) eingesetzt werden.

1 Erläuterung: Als Definition des Begriffes „wirtschaftlicher Eigentümer“ kann der Begriff des „wirtschaftlich Berechtigten“ nach § 3 Geldwäschegesetz herangezogen werden (Hinweis auf § 3 GwG - Einzelnorm (gesetze-im-internet.de)).

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Betreuungsdienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 2 von 16 Stand: August 2026

[Seite 3]

Vordruck 2: Eigenerklärung zur Zuverlässigkeit

Name des erklärenden Unternehmens: __________________________

Mir/Uns ist bekannt, dass seitens der Vergabestelle noch keine Informationen hinsichtlich etwaiger früherer

Ausschlüsse meines/unseres Unternehmens von Vergabeverfahren oder Verfehlungen1), die zu Eintragungen

in das Wettbewerbregister2) des Landes NRW führen können, eingeholt wurden.

Ich/Wir versichere(n) hiermit, dass keine schweren Verfehlungen vorliegen, die meinen/unsere Zuverlässig-

keit als Bewerberin/Bewerber in Frage stellt bzw. Verfehlungen vorliegen, die meinen/unseren Ausschluss von

der Teilnahme am Wettbewerb rechtfertigen oder zu einem Eintrag in das Wettbewerbsregister führen könn-

ten. Mir/Uns ist bekannt, dass die Unrichtigkeit vorstehender Erklärung zu meinem/unserem Ausschluss vom

Vergabeverfahren sowie zur fristlosen Kündigung eines etwa erteilten Auftrages wegen Verletzung einer ver-

traglichen Nebenpflicht aus wichtigem Grunde führen und eine Meldung des Ausschlusses und der Ausschluss-

dauer an die Informationsstelle/das Wettbewerbsregister nach sich ziehen kann.

Hiermit erkläre ich / erklären wir, dass in Bezug auf mein Unternehmen keine Ausschlussgründe i.S.d. §§ 123,

124 Abs. 1 GWB3) vorliegen.

Wir sind uns bewusst, dass eine im Vergabeverfahren abgegebene vorsätzlich unzutreffende Erklärung in Bezug

auf unsere Fachkunde, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit zum Ausschluss aus diesem Vergabeverfahren

führen kann.

Der Auftraggeber wird ermächtigt, jederzeit die getätigten Angaben zu überprüfen und entsprechende Aus-

künfte einzuholen oder Bestätigungen zu verlangen.

(Ort, Datum, Unterschrift)

Hinweis: Sofern Sie sich in einer der oben genannten Situationen befinden, können Sie auch Nachweise da-

für erbringen, dass Sie ausreichende Maßnahmen getroffen haben, um trotz des Vorliegens eines

einschlägigen Ausschlussgrundes Ihre Zuverlässigkeit nachzuweisen. Zu diesem Zweck weisen Sie

nach, dass Sie eine sog. Selbstreinigung im Sinne von § 125 Abs. 1 GWB durchgeführt haben. Dieser

Nachweis ist zusammen mit der Eigenerklärung der Bewerbung/ dem Angebot beizufügen.

1)Verfehlungen, die in der Regel zum Ausschluss des Bewerbers oder Bieters von der Teilnahme am Vergabeverfahren führen, sind – unab- hängig von der Beteiligungsform, bei Unternehmen auch unabhängig von der Funktion des Täters oder Beteiligten – insbesondere:

• Straftaten, die im Geschäftsverkehr oder in Bezug auf diesen begangen worden sind, u.a. Betrug, Subventionsbetrug, Untreue, Ur- kundenfälschung, wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Vergabeverfahren, Bestechung – auch im geschäftlichen Verkehr – oder Vorteilsgewährung,

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Betreuungsdienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 3 von 16 Stand: August 2026

[Seite 4]

• das Anbieten, Versprechen oder Gewähren von unerlaubten Vorteilen an Personen, die Amtsträgern oder für den öffentlichen Dienst Verpflichteten nahestehen, oder an freiberuflich Tätige, die bei der Vergabe im Auftrag einer öffentlichen Vergabestelle tätig wer- den.
• Verstöße gegen das Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen, u.a. Absprachen über die Abgabe oder die Nichtabgabe von Ange- boten, sowie die Leistung von konkreten Planungs- und Ausschreibungshilfen, die dazu bestimmt sind, den Wettbewerb zu beein- flussen, führen dann zum Ausschluss, wenn Tatsachen auch auf unrechtmäßige oder unlautere Einflussnahme auf das Vergabever- fahren hindeuten.

2)Ein Eintrag in das Wettbewerbsregister kann unabhängig von einem Vergabeausschluss auch erfolgen, wenn die Voraussetzungen des § 5 des Gesetzes zur Verbesserung der Korruptionsbekämpfung und zur Errichtung und Führung eines Wettbewerbsregisters in Nordrhein-Westfalen (Kor- ruptionsbekämpfungsgesetz - KorruptionsbG) vorliegen. Danach liegt eine Verfehlung vor, wenn durch eine natürliche Person im Rahmen einer unternehmerischen Betätigung

1. Straftaten nach §§ 331-335 (Vorteilsannahme, Bestechlichkeit, Vorteilsgewährung, Bestechung), 261 (Geldwäsche, Verschleierung unrechtmä- ßig erlangter Vermögenswerte), 263 (Betrug), 264 (Subventionsbetrug), 265 b (Kreditbetrug), 266 (Untreue), 266 a (Vorenthalten und Verun- treuen von Arbeitsentgelt), 298 (Wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen), 299 (Bestechlichkeit und Bestechung im ge- schäftlichen Verkehr), 108e (Abgeordnetenbestechung) StGB und nach § 370 der Abgabenordnung,
2. nach §§ 19, 20, 20 a und 22 des Gesetzes über die Kontrolle von Kriegswaffen,
3. Verstöße gegen § 81 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB),
4. Verstöße gegen § 16 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes,
5. Verstöße, die zu einem Ausschluss nach § 21 des Gesetzes zur Bekämpfung der Schwarzarbeit und illegalen Beschäftigung (Schwarzarbeitsbe- kämpfungsgesetz - SchwarzArbG) oder nach § 21 Arbeitnehmer-Entsendegesetz führen können oder geführt haben,
6. Verstöße, die zu einem Ausschluss nach § 13 Abs. 1 und 2 oder § 16 Abs. 1 Tariftreue- und Vergabegesetz Nordrhein-Westfalen

von Bedeutung, insbesondere in Bezug auf die Art und Weise der Begehung oder den Umfang des materiellen oder immateriellen Schadens, began- gen worden sind.

Ein Eintrag erfolgt bei einer Verfehlung im Sinne § 5 Absatz 1 Nr. 1-5 KorruptionsbG (s.a. 1))

1. bei Zulassung der Anklage
2. bei strafrechtlicher Verurteilung
3. bei Erlass eines Strafbefehls
4. bei Einstellung des Strafverfahrens nach § 153 a Strafprozessordnung (StPO)
5. nach Rechtskraft eines Bußgeldbescheids
6. für die Dauer der Durchführung eines Straf- oder Bußgeldverfahrens, wenn im Einzelfall angesichts der Beweislage bei der meldenden Stelle kein vernünftiger Zweifel an einer schwerwiegenden Verfehlung besteht, und die Ermittlungs- bzw. die für das Bußgeldverfahren zuständige Verwaltungsbehörde den Ermittlungszweck nicht gefährdet sieht.

Ein Eintrag im Sinne § 5 Abs. 1 Nr. 6 KorruptionbG (s.a. 1)) richtet sich nach §§ 13 Abs. 3, 16 Abs. 4 Satz 2 und 3 Tariftreue- und Vergabegesetz Nord- rhein-Westfalen (v. g. Gesetz kann unter www.vergabe.nrw.de eingesehen werden).

3)§§ 123, 124 Abs. 1 GWB lauten: §123 GWB Zwingende Ausschlussgründe

(1) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme aus, wenn sie Kenntnis davon haben, dass eine Person, deren Verhalten nach Absatz 3 dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig fest- gesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:

1. § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),
2. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,
3. § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),
4. § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
5. § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
6. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b des Strafge- setzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen),
7. § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),
8. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),
9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zu- sammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder
10. den §§ 232 und 233 des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel) oder § 233a des Strafgesetzbuchs (Förderung des Men- schenhandels). (2) Einer Verurteilung nach diesen Vorschriften steht eine Verurteilung nach vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Betreuungsdienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 4 von 16 Stand: August 2026

[Seite 5]

(3) Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Lei- tung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung. (4) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren aus, wenn

1. das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nicht nachgekommen ist und dies durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festge- stellt wurde oder
2. die öffentlichen Auftraggeber auf sonstige geeignete Weise die Verletzung einer Verpflichtung nach Nummer 1 nachwei- sen können. Satz 1 ist nicht anzuwenden, wenn das Unternehmen seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen ist, dass es die Zahlung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung ein- schließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet hat. (5) Von einem Ausschluss nach Absatz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist. Von einem Ausschluss nach Absatz 4 Satz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist oder ein Ausschluss offensichtlich unverhältnismäßig wäre. § 125 bleibt unberührt.

§124 Fakultative Ausschlussgründe

(1) Öffentliche Auftraggeber können unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren ausschließen, wenn

1. das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeits- rechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,
2. das Unternehmen zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens ein Insolvenzverfahren oder ein vergleich- bares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,
3. das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die In- tegrität des Unternehmens infrage gestellt wird; § 123 Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden, und dass andere Ausschluss- gründe nach § 124 Abs. 2 GWB ebenfalls nicht erfüllt sind.2
4. der öffentliche Auftraggeber über hinreichende Anhaltspunkte dafür verfügt, dass das Unternehmen Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,
5. ein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann,
6. eine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfah- rens einbezogen war, und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen be- seitigt werden kann,
7. das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzes- sionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadens- ersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,
8. das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln, oder
9. das Unternehmen a) versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen, b) versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder c) fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentli- chen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.

Ausfüllhinweise

Sofern es sich um den Teilnahmeantrag einer Bewerbergemeinschaft handelt, ist diese Erklärung von

allen Mitgliedern der Bewerbergemeinschaft abzugeben. Der Vordruck darf mehrfach (etwa für

Nachunternehmen oder Mitglieder einer Bewerbergemeinschaft) eingesetzt werden.

2 Dies betrifft Ausschlussgründe nach § 21 Arbeitsnehmer-Entsendegesetz, § 98c des Aufenthaltsgesetzes, § 19

Mindestlohngesetz und § 21 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz sowie § 22 Lieferkettensorgfaltspflichtengeset-

zes, sofern der Anwendungsbereich des § 1 Lieferkettensorgfaltspflichtengesetzes (u. a. mind. 3.000 Mitarbei-

ter im Inland) eröffnet ist.

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Betreuungsdienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 5 von 16 Stand: August 2026

[Seite 6]

Vordruck 3: Erklärung zum Umsatz

Name des erklärenden Unternehmens: __________________________

Umsatz mit der Organisa- tion und Betreuung in Un- Umsatz allgemein terbringungseinrichtungen und Erstaufnahmeeinrich- tungen für Flüchtlinge

Umsatzzahlen der letzten drei

Geschäftsjahre (in Euro, 2025:

netto):

2024:

2023:

oder

2025/2024:

2024/2023:

2023/2022:

Raum für Erläuterungen:

Ausfüllhinweise

1) Sofern es sich um den Teilnahmeantrag einer Bewerbergemeinschaft handelt, ist diese Erklärung von allen

Mitgliedern der Bewerbergemeinschaft abzugeben. Der Vordruck darf zu diesem Zweck kopiert werden.

2) Sofern für das Jahr 2025 noch keine Zahlen vorliegen, ist eine Schätzung ausreichend. Hierauf ist hinzuwei-

sen. Der Auftraggeber behält sich vor, weitere (Fremd-)Nachweise anzufordern.

3) Es ist darauf zu achten, dass nur der Umsatz des erklärenden Unternehmens einzutragen ist. Sofern das

Un-ternehmen eine eigenständige Gesellschaft in einer Konzerngruppe ist, ist nur der Umsatz des sich

bewer-benden Unternehmens, nicht der Umsatz der gesamten Gruppe anzugeben.

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Betreuungsdienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 6 von 16 Stand: August 2026

[Seite 7]

Vordruck 4: Erklärung zur Anzahl der Beschäftigten

Name des erklärenden Unternehmens: __________________________

Ausfüllhinweise

1) Sofern es sich um den Teilnahmeantrag einer Bewerbergemeinschaft handelt, ist diese Erklärung von allen

Mitgliedern der Bewerbergemeinschaft abzugeben. Der Vordruck darf zu diesem Zweck kopiert werden.

2) Es ist darauf zu achten, dass nur die Zahlen des erklärenden Unternehmens einzutragen sind. Sofern das

Unternehmen eine eigenständige Gesellschaft in einer Konzerngruppe ist, sind nur die Zahlen des sich be-

werbenden Unternehmens, nicht die Zahlen der gesamten Gruppe anzugeben.

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Betreuungsdienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 7 von 15 Stand: August 2026

[Seite 8]

Vordruck 5: Referenzen

Name des erklärenden Unternehmens: __________________________

Es gelten ausschließlich die Angaben auf diesem Vordruck (3 Seiten). Firmenprospekte und Werbe-

material werden nicht berücksichtigt. Hinsichtlich der besonderen Mindestanforderungen an die

Referenzlage und insbesondere die Vergleichbarkeit einer Referenz wird auf die Bekanntmachung

im Amtsblatt der EU verwiesen. Der Vordruck ist nach Bedarf zu kopieren und mehrfach

einzusetzen.

Referenznummer: _____

Die Einrichtung dient als Beleg für die Leistungsfähigkeit / Eignung für Zentrale Unterbringungsein-

richtungen mit einer Regelbelegungszahl zuzüglich 50% Stand-by Plätzen von

 bis 400 (Platzzahl bei Referenzeinrichtung (aktiv + 50% Stand-by) mindestens 150)  ab 401 bis 700 (Platzzahl bei Referenzeinrichtung (aktiv + 50% Stand-by) mindestens 250)  ab 701 (Platzzahl bei Referenzeinrichtung (aktiv + 50% Stand-by) mindestens 350)

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Betreuungsdienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 8 von 15 Stand: August 2026

[Seite 9]

BBezirksregierung Arnsberg Vergabe Betreuungsdienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 9 von 15 Stand: August 2026

[Seite 10]

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Betreuungsdienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 10 von 16 Stand: August 2026

[Seite 11]

Vordruck 6: Nachunternehmen / Sonstige Dritte

Name des erklärenden Unternehmens: __________________________

Zum Nachweis der wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit und/oder der technischen

Leistungsfähigkeit / fachlichen Eignung beziehen wir uns

 nicht auch auf die Fähigkeiten und Kapazitäten anderer (auch verbundener) Unternehmen.

 auch auf die Fähigkeiten und Kapazitäten anderer (auch verbundener) Unternehmen, na-

mentlich der folgenden Nachunternehmen

Uns ist bewusst, dass wir mit dem Teilnahmeantrag dem Auftraggeber nachzuweisen haben,

dass uns im Auftragsfall die Mittel dieser Unternehmen grundsätzlich zur Verfügung stehen.

Hierzu kann eine Verfügbarkeitserklärung des benannten Nachunternehmens / sonstigen Un-

ternehmens vorgelegt werden.

Inwieweit wir darüber hinaus den Einsatz von Nachunternehmen beabsichtigen, werden wir mit dem

Angebot mitteilen.

Ausfüllhinweise

Sofern der vorhandene Platz nicht ausreicht, kann der Vordruck kopiert und mehrfach verwendet

werden.

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Betreuungsdienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 11 von 16 Stand: August 2026

[Seite 12]

Vordruck 7: Nachunternehmereinsatz

Name des erklärenden Unternehmens: __________________________

Wir beabsichtigen, bei der Vergabe

 keine Nachunternehmen einzusetzen.

 Nachunternehmen für die folgenden Leistungsbereiche einzusetzen.

Uns ist bewusst, dass wir die eingeplanten Nachunternehmen auf Verlangen benennen müs-

sen und ggf. weitere Unterlagen zu den Nachunternehmen zu deren Eignung und Verfügbar-

keit vorlegen müssen.

Ausfüllhinweise

Sofern der vorhandene Platz nicht ausreicht, kann der Vordruck kopiert und mehrfach verwendet

werden.

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Betreuungsdienstleistungen – Vordruck Erklärungen zum Angebot Seite 12 von 16 Stand: 02.07.2026

[Seite 13]

Vordruck 8: Bewerbergemeinschaftserklärung

Titel der Maßnahme: Vergabeverfahren Betreuungsdienstleistungen in Zentralen

Unterbringungseinrichtungen für Flüchtlinge des Landes Nord-

rhein-Westfalen,

Hiermit erklären wir, dass wir für das v. g. Vergabeverfahren eine Bewerbergemeinschaft / Bietergemein-

schaft gegründet haben.

1. Daten der Bewerbergemeinschaft

Unsere Daten lauten wie folgt:

Wir erklären, dass

• das nachfolgend bevollmächtigte Mitglied die Bewerbergemeinschaftsmitglieder /

Bietergemeinschaftsmitglieder gegenüber dem Auftraggeber rechtsverbindlich vertritt (die

Bevollmächtigung schließt rechtgeschäftlich Erklärungen im Vergabeverfahren mit ein),

• wir die Absicht haben, im Zuschlagsfall zu einer Arbeitsgemeinschaft in Form einer Gesellschaft des

Bürgerlichen Rechts (oder gleichwertig) zusammenzuschließen und wir deshalb

gesamtschuldnerisch für die Erfüllung der vertraglichen Verpflichtungen im Auftragsfalle haften

werden.

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Betreuungsdienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 13 von 16 Stand: August 2026

[Seite 14]

(Seite 2 der Erklärung)

Zum rechtsgeschäftlichen Bevollmächtigten Vertreter der o.g. Bewerbergemeinschaft / Bietergemeinschaft

benennen wir:

bevollmächtigter Vertreter der BG ist das BG-Mitglied Nr. …………………………………..

Postanschrift der BG :

Name der BG:

c/o

Straße, PLZ, Ort:

Zuständiger Ansprechpartner (bevollmächtigter Vertreter) bei der BG für das gegenständliche

Vergabeverfahren

(Vor- und Zuname):

Telefonnummer:

Faxnummer:

E-Mail-Adresse:

2. Unterschrift aller Mitglieder der Bewerber-/Bietergemeinschaft:

……………………………………………. …………………………………………………

Ort, Datum BG-Mitglied 1 (Stempel und Unterschrift)

……………………………………………. …………………………………………………

Ort, Datum BG-Mitglied 2 (Stempel und Unterschrift)

……………………………………………. …………………………………………………

Ort, Datum BG-Mitglied 3 (Stempel und Unterschrift)

……………………………………………. …………………………………………………

Ort, Datum BG-Mitglied 4 (Stempel und Unterschrift)

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Betreuungsdienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 14 von 16 Stand: August 2026

[Seite 15]

Vordruck 9: Erklärungsvordruck EU-Sanktionen

Eigenerklärung zur Umsetzung von Artikel 5k Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014, zuletzt

geändert durch die Verordnung (EU) 2023/2878 des Rates vom 18. Dezember 2023

Bezeichnung des Vergabeverfahrens / Auftrags: Betreuungsdienstleistungen in Zentralen Unter-

bringungseinrichtungen für Flüchtlinge des Landes Nordrhein-Westfalen

Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir verbindlich ab (ggf. zugleich in Vertretung für die lt.

Teilnahmeantrag / Angebot Vertretenen auch für diese):

1. der / die Bewerber / Bieter gehört / gehören nicht zu den in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verord-nung (EU)

Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 15 der Verordnung (EU) 2022/1269 des Rates vom 21. Juli

2022 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine

destabilisieren, genannten Personen oder Unternehmen, die ei-nen Bezug zu Russland im Sinne der

Vorschrift aufweisen,

a) durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung des

Bewerbers/Bieters in Russland,

b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der

Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das Halten von Antei-len im

Umfang von mehr als 50%,

c) durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder

Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.

2. Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im

Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden,

beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, gehören eben-falls nicht zu

dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.

3. Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unter-

auftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der

Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unter-nehmen

eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

4. Mit der elektronischen Abgabe dieser Eigenerklärung über das Bietertool des Vergabemarktplatzes

NRW zusammen mit dem Teilnahmeantrag, der Interessenbestätigung oder dem Angebot gilt diese als

vom Bewerber bzw. Bieter unterschrieben.

5. Bei der Abgabe des Teilnahmeantrages, der Interessenbestätigung oder dem Angebot durch eine

Bewerber-/Bietergemeinschaft gilt diese Erklärung durch die nachstehende Angabe der Mitglieder der

Bewerber-/Bietergemeinschaft von jedem Mitglied als unterschrieben:

Name der Mitglieder der Bewerber-/Bietergemeinschaft:

_______________________________________________________________________

Name des Unternehmens

_______________________________________________________________________

Name des Unternehmens

_______________________________________________________________________

Name des Unternehmens

_________________________________________________________________

______________________, den _______________________________

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Betreuungsdienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 15 von 16 Stand: August 2026

[Seite 16]

_________________________________________________________

Artikel 5k der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 15 der Verordnung (EU)

2022/1269 des Rates vom 21. Juli 2022 lautet wie folgt:

„(1) Es ist verboten, öffentliche Aufträge oder Konzessionen, die in den Anwendungsbereich der Richtlinien über

die öffentliche Auftragsvergabe sowie unter Artikel 10 Absatz 1, Absatz 3, Absatz 6 Buchstaben a bis e, Absatz 8,

Absatz 9 und Absatz 10 und die Artikel 11, 12, 13 und 14 der Richtlinie 2014/23/EU, unter die Artikel 7 Buchstaben

a bis d, Artikel 8, Artikel 10 Buchstaben b bis f und h bis j der Richtlinie 2014/24/EU, unter Artikel 18, Artikel 21

Buchstaben b bis e und g bis i, Artikel 29 und Artikel 30 der Richtlinie 2014/25/EU und unter Artikel 13 Buchstaben

a bis d, f bis h und j der Richtlinie 2009/81/EG sowie unter Titel VII der Verordnung (EU, Euratom) 2018/1046

fallen, an folgende Personen, Organisationen oder Einrichtungen zu vergeben bzw. Verträge mit solchen Perso-

nen, Organisationen oder Einrichtungen weiterhin zu erfüllen:

a)russische Staatsangehörige, in Russland ansässige natürliche Personen oder in Russland niedergelassene juris-

tische Personen, Organisationen oder Einrichtungen,

b)juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittel-

bar von einer der unter Buchstabe a genannten Organisationen gehalten werden, oder

c)natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung

einer der unter Buchstabe a oder b genannten Organisationen handeln,

einschließlich — wenn auf sie mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt — , Unterauftragnehmer, Lieferanten

oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Sinne der Richtlinien über die öffentliche Auftragsvergabe in Anspruch

genommen werden.

(2)Abweichend von Absatz 1 können die zuständigen Behörden die Vergabe oder die Fortsetzung der Erfüllung

von Verträgen genehmigen, die bestimmt sind für

a)den Betrieb ziviler nuklearer Kapazitäten, ihre Instandhaltung, ihre Stilllegung, die Entsorgung ihrer radioakti-

ven Abfälle, ihre Versorgung mit und die Wiederaufbereitung von Brennelementen und die Weiterführung der

Planung, des Baus und die Abnahmetests für die Indienststellung ziviler Atomanlagen und ihre Sicherheit sowie

die Lieferung von Ausgangsstoffen zur Herstellung medizinischer Radioisotope und ähnlicher medizinischer An-

wendungen, kritischer Technologien zur radiologischen Umweltüberwachung sowie für die zivile nukleare Zu-

sammenarbeit, insbesondere im Bereich Forschung und Entwicklung,

b)die zwischenstaatliche Zusammenarbeit bei Raumfahrtprogrammen,

c) die Bereitstellung unbedingt notwendiger Güter oder Dienstleistungen, wenn sie ausschließlich oder nur in

ausreichender Menge von den in Absatz 1 genannten Personen bereitgestellt werden können,

d)die Tätigkeit der diplomatischen und konsularischen Vertretungen der Union und der Mitgliedstaaten in Russ-

land, einschließlich Delegationen, Botschaften und Missionen, oder internationaler Organisationen in Russland,

die nach dem Völkerrecht Immunität genießen.

e)soweit nicht nach Artikel 3m oder 3n verboten – den Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Erdgas und

Erdöl, einschließlich raffinierter Erdölerzeugnisse, sowie von Titan, Aluminium, Kupfer, Nickel, Palladium und Ei-

senerz aus oder durch Russland in die Union, oder

f)den Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Kohle und anderen festen fossile Brennstoffen, die in Anhang

XXII aufgeführt sind, bis 10. August 2022.

(3)Der betreffende Mitgliedstaat unterrichtet die anderen Mitgliedstaaten und die Kommission über jede nach

diesem Artikel erteilte Genehmigung innerhalb von zwei Wochen nach deren Erteilung.

(4)Die Verbote gemäß Absatz 1 gelten nicht für die Erfüllung — bis zum 10. Oktober 2022 —von Verträgen, die

vor dem 9. April 2022 geschlossen wurden.“

Bezirksregierung Arnsberg Vergabe Betreuungsdienstleistungen – Vordruck Erklärungen Seite 16 von 16 Stand: August 2026