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L 124 (Eigenerklärung zur Eignung)
Eigenerklärung zur Eignung
(Auszufüllen soweit von der Vergabestelle angekreuzt)
Maßnahmennummer Vergabenummer
Maßnahme
Leistung
Bewerber∗) Bieter*) Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft*) Nachunternehmer*) anderes Unternehmen*)
| Angaben zum Umsatz Jahr Umsatz des Unternehmens in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu ver- € gebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des An- teils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leis- € tungen € | ||
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Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten 3 Geschäftsjahren Leistungen erbracht habe(n), die mit der zu ver- gebenden Leistung vergleichbar sind.
Angabe von Referenzen (Bezeichnung der Leistung und Angabe des Auftraggebers):
1.Referenz:
2.Referenz:
3.Referenz:
∗) zutreffendes ankreuzen
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L 124 (Eigenerklärung zur Eignung) Angaben zu Arbeitskräften Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen. Die Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte gegliedert nach Berufs- bzw. Lohngruppen mit extra ausgewiesenem Leitungspersonal: Berufsgruppe/ Lohngruppe 1. Jahr 2. Jahr 3. Jahr
Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes
Ich bin/Wir sind im Handelsregister eingetragen: unter der Nummer: beim Amtsgericht:
Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet.
Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation
Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfah- ren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet.
Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen.
Angabe über schwere Verfehlung gemäß § 6 Abs. 5 lit.c VOL/A
Ich erkläre/wir erklären, dass für mein/unser Unternehmen keine schwere Verfehlung gemäß § 6 Abs. 5 lit.c VOL/A vorliegt, die meine/unsere Zuverlässigkeit in Frage stellt.
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht • gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz oder • gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder • gem. § 19 Abs. 1 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind.
Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zu- schlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt für Justiz anfordern.
Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungs- gemäß erfüllt habe/haben.
(Ort, Datum, Unterschrift) 1)
Bei elektronischer Versendung ohne Unterschrift gültig
- nur erforderlich, wenn diese Eigenerklärung nicht Bestandteil eines unterschriebenen Angebotes ist
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