[Seite 1]
Seite 1von 5
Städtisches Klinikum Braunschweig gGmbH Geschäftsbereich Wirtschaft und Administration B3
Nachweiskatalog Eignung
Bieter/Bewerber
Vergabe von:
Mit dem nachfolgenden Nachweiskatalog werden die Eignungskriterien von Bietern bewertet, die bei dem o.g. Verfahren berücksichtigt werden sollen.
Beantworten Sie bitte alle nachfolgenden Fragen und tragen Sie die Antworten unmittelbar in dem dafür vorgesehenen Feld im Fragenkatalog ein. Es wird darauf hingewiesen, dass fehlende bzw. unzureichende Eintragungen als „nicht vorhanden“ gewertet werden.
Sollte der Platz zur Beantwortung einer Frage nicht ausreichen, verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt und nehmen Bezug auf die Nummer des Fragenkataloges. Ebenso, wenn Sie zusätzliche Ergänzungen für notwendig erachten.
Vordruck SKBS VGV 1011.0 Stand: 03/2025 elletsebagreV sgartfuAnenebegrevuzsedgnubierhcsebzruK golataksiewhcaNmuzesiewniH
[Seite 2]
Seite 2 von 5
reteiBmuznebagnA
gnussalredeiNnegidnätsuzruznebag
| 1. Allgemeine Informationen | |||
|---|---|---|---|
| 1.1 ANGABEN ZUM BIETER | |||
| Name des Bieters Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort | |||
| Ansprechpartner/in für die Auftragsabwicklung Telefonnummer Faxnummer eMail | |||
| Rechtsform | |||
| Geschäftssitz | |||
| Eigentümer | |||
| Gründungsjahr | |||
| Umsatzsteuer Identnummer: | |||
| Bankinstitut IBAN BIC | |||
| Klein-oder mittelständiges Unternehmen (KMU) Ja / Nein | JA NEIN | ||
| 1.2 ANGABEN ZUR ZUSTÄNDIGEN NIEDERLASSUNG | |||
| (nur auszufüllen, falls nicht identisch mit den Angeben unter Nr. 1) | |||
| Name der zuständigen Niederlassung Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort | |||
| Ansprechpartner/in für die Auftragsabwicklung Telefonnummer Faxnummer eMail |
Vordruck SKBS VGV 1011.0 Stand: 03/2025 gnA
[Seite 3]
Seite 3 von 5
gnureizifilauqärP/GEE gnubüsuasfureBruzsinbualrEdnugnugihäfeB tiekgihäfsgnutsieL.znanif.u.ltfahcstriW
| 1.3 Einheitliche Europäische Eigenerklärung / Präqualifizierung UVgO soweit vorhanden | |||
|---|---|---|---|
| Einheitliche Europäische Eigenerklärung | ist dem Angebot beigefügt ist nicht vorhanden | ||
| Eine Präqualifizierung im Bereich der VOL/A UVgO ist erfolgt. | JA NEIN Präqualifizierung Zertifikatsnummer: | ||
| 2. Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung | |||
| 2.1.Handelsregister | |||
| Eintrag in das Handelsregister | Handelsregisterauszug (Kopie) ist beigefügt | ||
| Zuständiges Registergericht | |||
| HRB Nummer | |||
| 2.1 Handwerksrolle | |||
| Eintrag in die Handwerksrolle | Handwerksrolle (Kopie) ist beigefügt | ||
| Zuständige Handwerkskammer | |||
| 3. ANGABEN ZUR LEISTUNGSFÄHIGKEIT | |||
| 3.1 wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit | |||
| Gesamtumsatz der letzten 3 Jahre | Geschäftsjahr Umsatz 1. 2. 3. |
Vordruck SKBS VGV 1011.0 Stand: 03/2025
[Seite 4]
Seite 4 von 5
trasgnutsieLnerednosbredztasmU neznerefeR,tiekgihäfsgnutsieLehcilfurebdnuehcsinhceT
| Gesamtumsatz bezüglich der besonderen Leistungsart der letzten 3 Jahre | Geschäftsjahr Umsatz 1. 2. 3. | ||
|---|---|---|---|
| Nachweis der Berufs-/ oder Betriebshaftpflichtversicherung | Versicherungspolice (Kopie) ist beigefügt | ||
| 3.2 Technische und berufliche Leistungsfähigkeit | |||
| (nur von den Bietern auszufüllen, die das Klinikum mit der Art der ausgeschriebenen Leistung in den letzten 3 Jahren nicht | |||
| beliefert haben) | |||
| Technische Ausrüstung: | |||
| Durchschnittliche jährliche Beschäftigtenzahl des Unternehmens: Anzahl der Führungskräfte: | |||
| Mind. 3 Referenzen aus den letzten 3 Jahren mit folgenden Parametern: (nur von den Bietern auszufüllen, die das Klinikum mit der Art der ausgeschriebenen Leistung in den letzten 3 Jahren nicht beliefert haben) | |||
| 1 Auftraggeber: Ansprechpartner, Telefon-Nummer Auftragsvolumen in € Dauer der Zusammenarbeit | |||
| 2 Auftraggeber: Ansprechpartner, Telefon-Nummer Auftragsvolumen in € Dauer der Zusammenarbeit | |||
| 3 Auftraggeber: Ansprechpartner, Telefon-Nummer Auftragsvolumen in € Dauer der Zusammenarbeit | |||
| 4 Auftraggeber: Ansprechpartner, Telefon-Nummer Auftragsvolumen in € Dauer der Zusammenarbeit |
Vordruck SKBS VGV 1011.0 Stand: 03/2025
[Seite 5]
Seite 5 von 5
guzsuA-RZG .lnasgnungiE .ngart
| Folgende Eignungskriterien werden durch Firma im Rahmen der Eignungsanleihe bedient | Siehe Anlage: |
|---|---|
| Folgende Firmen werden als Unterauftragnehmer tätig: | Vordruck 235/236 ist als Anlage beigefügt |
| Folgende Firmen treten zusammen als Bietergemeinschaft auf | Vordruck 234 ist als Anlage beigefügt |
Vordruck SKBS VGV 1011.0 Stand: 03/2025 tfuaetnU .megreteiB