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EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG
vor Übernahme einer Referententätigkeit in einem sicherheitsrelevantem Themenfeld
Name: Vorname:
Geburtsname: Privatanschrift:
Geburtsdatum:
Ich bin mit der Überprüfung meiner personenbezogenen Daten in den polizeilichen Vorgangsverwaltungs- und Informationssystemen bei der für mich zuständigen Poli- zeibehörde (LKA NRW) und der Nutzung der in diesem Zusammenhang bekannt wer- denden Daten durch die verantwortliche Stelle beim LAFP NRW einverstanden.
Hiermit wird von mir auch zugesichert, dass ich weder strafrechtlich verurteilt worden bin bzw. gegen mich ein strafrechtliches Ermittlungsverfahren anhängig ist. Sollte dies doch der Fall sein, teile ich dies auf diesem Schreiben mit und willige mit meiner Un- terschrift ein, dass das LAFP NRW Einsicht in eventuell vorhandene Ermittlungsstraf- akten nehmen darf.
Diese Überprüfung erfolgt zum Zwecke der Eignungsprüfung innerhalb eines sicher- heitsrelevanten Themenfeldes.
Ich bin darauf hingewiesen worden, dass sowohl das LAFP NRW als auch die zustän- dige Polizeibehörde (LKA NRW), die erhobenen personenbezogenen Daten unter Be- achtung der Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) und des Datenschutzgesetzes NRW (DSG NRW) verarbeiten.
Mir ist bekannt, dass die Unterzeichnung und Abgabe dieser Einverständniserklärung unabdingbare Voraussetzung für die Referententätigkeit beim LAFP NRW ist.
Ich kann diese Einverständniserklärung verweigern bzw. widerrufen, mit der Folge, dass keine Verwendung als Referentin/Referent in einen sicherheitsrelevanten The- menfeld gestattet ist. Meine Widerrufserklärung kann ich richten an:
LAFP NRW, Datenschutzbeauftragte/r, Im Sundern 1, 59379 Selm oder per E-Mail an: datenschutz.lafp@polizei.nrw.de Die Einwilligungserklärung wird dabei unter dem Vorbehalt eines Vertragsabschluss erteilt.
Sollte es zu keinem Vertragsabschluss führen, werden keine personenbezogenen Da- ten gespeichert bzw. verarbeitet. Die Einwilligungserklärung wird in diesem Fall ver- nichtet.
Ort und Datum Unterschrift