Zulassungsformular_OHV_v2.0_NL Ost_ Bauwerksprüfungen.pdf

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Zulassungsantrag

Name des antragstellenden Unternehmens: _____________________________________

Unter Anerkennung der Bedingungen im Anschreiben stelle ich / stellen wir einen Zulassungsantrag und reiche(n) gleichzeitig ein Angebot auf Abschluss des vorgegebenen Rahmenvertrags in Bezug auf folgende Leistungsbereiche ein:

☐ Leistungsbereich01: Haupt-, Sonder- undEinfache Prüfungen

und für dasGebiet/denVerantwortungsbereich folgender Außenstellen der Niederlassung:*

☐ Dresden ☐ Erfurt ☐ Magdeburg

☐ Durch Setzen des einschlägigen „Kreuzes“ in diesem Zulassungsformular sowie die Angabe der erklärenden natürlichen Person am Ende des Zulassungsformulars gebe ich / gebenwir die jeweilige Erklärung ab.

☐ Zusätzlich zu diesemZulassungsformularreiche ich / reichenwir die in diesem Zulassungsformular als erforderlich gekennzeichneten Anlagen sowie den Entwurf des Rahmenvertrags mitrechtsverbindlicher Erklärungeines Angebots auf Abschluss des Rahmenvertrags ein (siehe Vordruck am Ende des Rahmenvertragstextes).

☐ Zum Nachweis bzw. zur Angabe von Referenzen habe ich / haben wir die zur Verfügung gestellte Anlage Zulassungsformular Referenzangaben(ggf. mehrfach) beigefügt.

*Angaben zu den Verantwortungsbereichenenthält die Anlage5Karte Verantwortungsbereiche Außenstellen.

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I. Erklärungen zu Ausschlussgründen (vgl. Abschnitt III.1.1) (1)der Bekanntmachung)

[Hinweis: einen Abdruck der §§123 bis 125 GWB finden Sie am Ende des Dokuments]

Ich erkläre/wir erklären, dass:

☐ keine zwingenden Ausschlussgründe nach § 123 GWB vorliegen.

☐ folgende zwingende Ausschlussgründe nach § 123 GWB vorliegen:

(sofern an zweiter Stelle ein Kreuz gesetzt wird, sindnachfolgendzwingendAngaben erforderlich, welche Ausschlussgründe erfüllt sind, mit Angaben welche Maßnahmen zur Selbstreinigung gem. 125 GWB unternommen wurden. Sofern der Platz nichtausreicht, ggf. auf Anlage verweisen und diese hier genau Bezeichnen (Dateinamen))

☐ keine der fakultativen Ausschlussgründe nach § 124 Abs. (1) und (2) GWB vorliegen.

☐ folgende fakultativen Ausschlussgründe nach § 124 Abs. (1) oder (2) GWB vorliegen:

(sofern an zweiter Stelle ein Kreuz gesetzt wird, sind nachfolgend zwingend Angaben erforderlich, welche Ausschlussgründe erfüllt sind, mit Angaben welche Maßnahmen zur Selbstreinigung gem. 125 GWB unternommen wurden. Sofern der Platz nicht ausreicht, ggf. auf Anlage verweisen und diese hier genau Bezeichnen (Dateinamen))

II. Erfüllung der gewerberechtlichen Voraussetzungen (vgl. Abschnitt III.1.1) (2) der Bekanntmachung)

☐ Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir diegewerberechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der ausgeschriebenen Leistung erfülle/n.

III. Erklärung entsprechend § 19 Abs. 3 MiLoG (vgl. Abschnitt III.1.1) (3) der Bekanntmachung)

☐ Ich erkläre/wir erklären,dass ich/wirnichtwegen eines Verstoßes gegen § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens EUR 2.500,00 belegt worden bin/sind.

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IV. Angaben gemäß § 19 Abs. 4 Mindestlohngesetz (vgl. Abschnitt III.1.1) (3) der Bekanntmachung)

Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro pro Einzelabruf wird der Auftraggeber von Unternehmen, welche zur Leistungserbringung aufgeforderten werden sollen, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister gem. §6 Abs. 1 WRegG beim Bundeskartellamt anfordern.

V. Handelsregister/ Berufsregister (vgl. Abschnitt III.1.1) (4) Bekanntmachung)

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VI. Erklärung zu Art. 5k VO (EU) Nr. 833-2014 (vgl. Abschnitt III.1.1) (5) der Bekanntmachung)

Entsprechend der Verordnung (EU) 2022/576 dürfen öffentlichen Aufträge und Konzessionen nachdem9.April2022nichtanPersonenoderUnternehmenvergebenwerden,dieeinenBezug zu Russland im Sinne der Vorschriftaufweisen. Dies umfasst sowohl unmittelbar als Bewerber, Bieter oder Auftragnehmer auftretende Personen oder Unternehmen als auch mittelbar, mit mehr als zehn Prozent, gemessen am Auftragswert, beteiligte Unterauftragnehmer, Lieferanten oderEignungsverleiher.

EinBezugzuRusslandimSinnederVorschriftbesteht

a) durch dierussische Staatsangehörigkeitdes Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters in Russland,

b) durchdieBeteiligungeinernatürlichenPersonodereinesUnternehmens,aufdieeines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über dasHalten von AnteilenimUmfangvonmehrals50Prozent,

c) durchdasHandelnderBewerber/BieterimNamenoderaufAnweisungvonPersonen oderUnternehmen,aufdiedieKriterienderBuchstabenaund/oderbzutreffen.

Bereitsvordem9.April2022geschlosseneVerträgemitsolchenPersonenoderUnternehmen mitBezugzuRusslanddürfennurbiszum10.Oktober2022fortgeführtwerden.

Baumaßnahme Bezeichnung/ Abschluss eines nicht-exklusiven Rahmenvertrags Bauwerksprüfungen im Name Open-House-Verfahren der NiederlassungOst, veröffentlicht 2023 Verfahren: Leistung

Ich/Wirerkläre(n),dassfürmein/unserUnternehmenkeinerderindenBuchstabena)bisc) genannten Fällezutrifft.

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir zur Ausführung des Auftrags für Teile derLeistung

nichtdie Kapazitäten der in den Buchstaben a) bis c) genannten Personen oder UnternehmeninAnspruchnehmenwerde(n)/genommenhabe(n)(Eignungsleihe).

folgende Kapazitäten der in den Buchstaben a) bis c) genannten Personen oder Unternehmen in Anspruch nehmen werde(n) / genommen habe(n (Eignungsleihe).

DieLeistungenkeinesEignungsverleihersüberschreitenzehnProzentder Auftragssumme.

DieBeauftragung ist aufgrund einer Ausnahme (Artikel 5k Absatz 2 der Verordnung (EU) 2022/576) zulässig.

DerVertragwurdevordem9.April2022geschlossenunddieZusammenarbeit wirdzum10.Oktober2022beendet.

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keinederindenBuchstabena)bisc)genanntenPersonenoderUnternehmenals Nachunternehmenbeauftrage(n)/beauftragthabe(n).

folgendederindenBuchstabena)bisc)genanntenPersonenoderUnternehmenals Nachunternehmenbeauftragenwerde(n)/beauftragthabe(n.

Die LeistungenkeinesNachunternehmers überschreiten zehn Prozent der Auftragssumme.

Die Beauftragung ist aufgrund einer Ausnahme (Artikel 5k Absatz 2 der Verordnung (EU) 2022/576) zulässig.

DerVertragwurdevordem9.April2022geschlossenunddieZusammenarbeit wirdzum10.Oktober2022beendet.

keinederindenBuchstabena)bisc)genanntenPersonenoderUnternehmenals Lieferanten beauftrage(n) / beauftragt habe(n).

folgende der in den Buchstaben a) bis c) genannten Personen oder Unternehmen als Lieferanten beauftragen werde(n) /beauftragt habe(n.

Die LeistungenkeinesLieferanten überschreiten zehn Prozent der Auftragssumme.

Die Beauftragung ist aufgrund einer Ausnahme (Artikel 5k Absatz 2 der Verordnung (EU) 2022/576) zulässig.

DerVertragwurdevordem9.April2022geschlossenunddieZusammenarbeit wirdzum10.Oktober2022beendet.

Datum/Unterschrift(beielektronischerÜbermittlung:NamedererklärendenPerson)

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VII. Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung (vgl. Abschnitt III.1.2) (1) Bekanntmachung)

☐ Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir

über eine Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung verfüge/n, die mindestens die nachstehenden Schäden mit folgenden Mindestversicherungssummen abdeckt:

 Für Personen- und Sachschädenmindestens 1.000.000,00 EUR pauschal je Schadensfall einfach maximiert pro Jahr  Für Vermögensschäden mindestens 1.000.000,00 EUR je Schadensfall einfach maximiert pro Jahr

und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n.

oder

☐ über eine bestehende Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung verfügen und für den Fall des Erhalts eines Einzelauftrags die Versicherungssummen auf oben genannte Mindestversicherungssummen erhöhen.

☐ Die Nachweise sind als gesonderter Anlage beigefügt.

VIII. Zulassungen / Anerkennungen (vgl. Abschnitt III.1.3) (1)Bekanntmachung)

Die Zulassung muss jeweils für die Leistungsbereich(e) nachgewiesen werden, für die eine Zulassung bzw. ein Angebot auf Abschluss des Rahmenvertrags gestellt wird.

Leistungsbereich1: Haupt-, Sonder- und Einfache Prüfungen

1. Mindestanforderung für die Zulassung im Leistungsbereich 01:

Eigenerklärung und Nachweis über ein gültiges VFIB-Zertifikat (Lehrgang Bauwerksprüfung des Vereins zur Förderung der Qualitätssicherung und Zertifizierung der Aus- und Fortbildung von Ingenieuren/-innen der Bauwerksprüfung)

2. Eigenerklärung und ggf. Nachweis des Antragstellers hierzu:

Ich erkläre / wir erklären, dass ich/wir

über folgende Zertifizierungen verfüge/n und ich/wir diese während der gesamten Vertragslaufzeit aufrechterhalten werde/n:

☐ VFIB-Zertifikat (Lehrgang Bauwerksprüfung des Vereins zur Förderung der Qualitätssicherung und Zertifizierung der Aus- undFortbildung von Ingenieuren/-innen der Bauwerksprüfung).

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☐ Der/die entsprechende(n) Nachweis(e) ist/sind alsAnlage beigefügt.

Hinweis: Das Beifügen des/der Nachweise(s) ist zwingende Zulassungsvoraussetzung für diesenLeistungsbereich! Die Eigenerklärung (das Setzen eines Kreuzes) reicht nicht aus.

IX. Referenzen (vgl. Abschnitt III.1.3) (2) Bekanntmachung)

1. Referenzanforderungen

Vorlage Referenzen über abgeschlossene Aufträge, die in Bezug auf die von diesem Open-House-Verfahren erfassten Leistungen (vgl. Anlagen 1 - 3 zum Rahmenvertrag: Leistungsbeschreibungen) Aufschluss über die technische und berufliche Leistungsfähigkeit des Unternehmens geben.

a) Mindestanforderungenfür eine Zulassung bezüglich Leistungsbereich 1:

Es sind mindestens 3 Referenzen aus den letzten 5 abgeschlossenen Geschäftsjahren über die ordnungsgemäße Ausführung von Hauptprüfungen gemäß DIN 1076an Bundesautobahnen oder autobahnähnlichen Straßenmittels Eigenerklärung unter Verwendung der Formularvordruckenachzuweisen.

2. Referenzangaben

Hinweise:

Der Nachweis der Referenzen erfolgt durch Eigenerklärungen. Für jeden Referenzauftrag ist eine separate Referenzerklärung unter Verwendung der Anlage Zulassungsformular Referenzangabenmit dem Zulassungsantrag einzureichen.

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RechtsverbindlicheErklärung

Ich erkläre rechtsverbindlich, für das auf Seite 1 angegebene Unternehmen einen Zulassungsantrag und ein Angebot auf Abschluss des Rahmenvertrags in Bezug auf die auf Seite 1oben angegebenen Leistungsbereiche abzugeben.

Ich bestätige zudem, dass die im Rahmen des Antrags gemachten Angaben wahrheitsgemäß, vollständig und nicht irreführend sind.

Diese Erklärung bezieht sich auch auf diesem ausgefüllten Zulassungsformular beigefügte Anlagen, die Bestandteil unseres Zulassungsantrags sind.

Firmenname und Rechtsform Datum, Ort Name, Vorname

(Name des/der Erklärenden; natürliche vertretungsberechtigte Person)

Funktion des/der Erklärenden, aus der sich die Vertretungsberechtigung ableiten lässt.

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Anlage zur Information:

§ 123 GWB–Zwingende Ausschlussgründe

(1) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme aus, wenn sie Kenntnis davon haben, dass eine Person, deren Verhalten nach Absatz 3 dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt odergegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:

1. § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),

2. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,

3. § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),

4. § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftragverwaltet werden,

5. § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

6. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen),

7. § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),

8. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),

9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder

10.den §§ 232, 232a Absatz 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des Strafgesetzbuches (Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung).

(2) Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des Absatzes 1 stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

(3) Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung.

(4) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren aus, wenn

1. das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nicht nachgekommen ist und dies durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde oder

2. die öffentlichen Auftraggeber auf sonstige geeignete Weise die Verletzung einer Verpflichtung nach Nummer 1 nachweisen können.

Satz 1 ist nicht anzuwenden, wenn das Unternehmen seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen ist, dass es die Zahlung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis-und Strafzuschlägen verpflichtet hat.

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(5) Von einem Ausschluss nach Absatz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist. Von einem Ausschluss nach Absatz 4 Satz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist oder ein Ausschluss offensichtlich unverhältnismäßig wäre. § 125 bleibt unberührt.

§ 124 GWB–Fakultative Ausschlussgründe

(1) Öffentliche Auftraggeber können unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren ausschließen, wenn

1. das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial-oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,

2. das Unternehmen zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,

3. das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird; § 123 Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden,

4. der öffentliche Auftraggeber über hinreichende Anhaltspunkte dafür verfügt, dass das Unternehmen mit anderen Unternehmen Vereinbarungen getroffen oder Verhaltensweisen aufeinander abgestimmt hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,

5. ein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann,

6. eine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war, und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen beseitigtwerden kann,

7. das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oderzu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,

8. das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln, oder

9. das Unternehmen

a) versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen,

b) versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder

c) fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.

(2) § 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes, § 98c des Aufenthaltsgesetzes, § 19 des Mindestlohngesetzes und § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes bleiben unberührt.

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§ 125–Selbstreinigung

(1) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen, bei dem ein Ausschlussgrund nach § 123 oder § 124 vorliegt, nicht von der Teilnahme an dem Vergabeverfahren aus, wenn das Unternehmen nachgewiesen hat, dass es

1. für jeden durch eine Straftat oder ein Fehlverhalten verursachten Schaden einen Ausgleich gezahlt odersich zur Zahlung eines Ausgleichs verpflichtet hat,

2. die Tatsachen und Umstände, die mit der Straftat oder dem Fehlverhalten und dem dadurch verursachten Schaden in Zusammenhang stehen, durch eine aktive Zusammenarbeit mit den Ermittlungsbehörden und dem öffentlichen Auftraggeber umfassend geklärt hat, und

3. konkrete technische, organisatorische und personelle Maßnahmen ergriffen hat, die geeignet sind, weitere Straftaten oder weiteres Fehlverhalten zu vermeiden.

§ 123 Absatz 4 Satz 2 bleibtunberührt.

(2) Öffentliche Auftraggeber bewerten die von dem Unternehmen ergriffenen Selbstreinigungsmaßnahmen und berücksichtigen dabei die Schwere und die besonderen Umstände der Straftat oder des Fehlverhaltens. Erachten die öffentlichen Auftraggeber die Selbstreinigungsmaßnahmen des Unternehmens als unzureichend, so begründen sie diese Entscheidung gegenüber dem Unternehmen.

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