| Eigenerklärung für nicht präqualifizierte Unternehmen in folgendem Vergabeverfahren | ||||||
| Maßnahmennummer | Vergabenummer | VG-2026-0139 | ||||
| Vergabeart | ||||||
| [ ] Öffentliche Ausschreibung | [x] Offenes Verfahren | |||||
| [ ] Beschränkte Ausschreibung | [ ] Nichtoffenes Verfahren | |||||
| [ ] Freihändige Vergabe | [ ] Verhandlungsverfahren | |||||
| [ ] Internationale NATO-Ausschreibung | [ ] Wettbewerblicher Dialog | |||||
| Baumaßnahme | ||||||
| Neubau Feuerwache Fulda Süd | ||||||
| Leistung | ||||||
| Baustelleneinrichtung | ||||||
| Name und Adresse des Unternehmens | ||||||
| [ ] Bewerber [ ] Bieter [ ] Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft [ ] Nachunternehmer [ ] anderes Unternehmen[1]1 | [ ] Kleinst-, [ ] Klein- oder [ ] Mittleres Unternehmen[2] | |||||
| Umsatz des Unternehmens in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Bauleistungen und andere Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen | € | |||||
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| € | ||||||
| Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes | ||||||
| [ ] Ich bin/Wir sind im Handelsregister eingetragen unter der Nummer ________________ beim Amtsgericht ___________________. [ ] Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet. [ ] Ich bin/Wir sind in der Handwerksrolle unter der Betriebsnummer __________________bei der Handwerkskammer___________________(Ort) eingetragen. [ ] Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in die Handwerksrolle verpflichtet. | ||||||
| Ich/Wir erkläre(n), dass | ich/wir in den letzten 5 Kalenderjahren vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben. | |||||
| mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen. | ||||||
| ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. Für mich/uns zuständiges Finanzamt: _____________________ USt-Identnummer: ____________________________________ |
| Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft [ ] Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft. [ ] Es besteht keine Verpflichtung zur Mitgliedschaft in der Berufsgenossenschaft |
| Angaben, dass keine Gründe für einen Ausschluss vom Vergabeverfahren vorliegen |
| [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass kein zwingender, in § 123 GWB genannter Ausschlussgrund vorliegt. [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass außerdem kein Ausschlussgrund vorliegt, der unter § 124 Abs. 1 GWB fällt. |
| Angabe zu Berufsverboten oder Gewerbeuntersagung [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass kein wirksames Berufsverbot (§ 70 StGB), kein wirksames vorläufiges Berufsverbot (§ 132a StPO) und keine wirksame Gewerbeuntersagung (§ 35 GewO) gegen mich /uns vorliegt. Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt für Justiz anfordern. |
| Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren beantragt oder eröffnet, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. [ ] Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen. |
| Anforderung von Bestätigungen und Nachweisen 1. Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, können in besonderen Ausnahmefällen, in denen dies durch den Gegenstand des Auftrags gerechtfertigt ist, sowie in begründeten Einzelfällen Eignungsnachweise gefordert werden. Dies können insbesondere folgende Nachweise sein: * eine Bestätigung eines vereidigten Wirtschaftsprüfers/Steuerberaters oder entsprechend testierte Jahresabschlüsse oder entsprechend testierte Gewinn- und Verlustrechnungen, * für 3 Referenzen je eine Referenzbescheinigung mit Angaben entsprechend VHB-Formblatt 444, (https://www.fib-bund.de/Inhalt/Vergabe/VHB/VHB\_2017\_Lesefassung\_2019.pdf) * die Zahl der in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem Leitungspersonal angeben, * Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug, Eintragung in der Handwerksrolle oder bei der Industrie- und Handelskammer, * eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse[3], eine Unbedenklichkeitsbescheinigung bzw. Bescheinigung in Steuersachen des Finanzamtes[4] sowie eine Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG oder * eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen. 1. Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot den Zuschlag erhalten soll, ist vor der Auftragsvergabe eine gültige Bescheinigung im Sinne von § 5 Abs. 3 oder 4 HVTG vorzulegen. Mir/Uns ist bekannt, dass die von der Vergabestelle geforderten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden. |
| Ausschluss wegen falscher Erklärungen [ ] Mir ist bekannt, dass die Nichtabgabe oder Unrichtigkeit der vorstehenden Erklärungen dieses Formblatts zu meinem Ausschluss vom Vergabeverfahren sowie zur fristlosen Kündigung eines etwa erteilten Auftrags wegen Verletzung einer vertraglichen Nebenpflicht aus wichtigem Grund führen kann. [ ] Des Weiteren ist mir bekannt, dass ein Ausschluss infolge unrichtiger Angaben oder aufgrund einer fristlosen Kündigung Schadenersatzansprüche des Auftraggebers zu Lasten meines/unseres Unternehmens auslösen kann. |
| Beauftragung Nachunternehmer [ ] Ich verpflichte mich, Nachunternehmer nur unter der Voraussetzung zu beauftragen, dass der Nachunternehmer ab einer Auftragssumme von 10.000 € eine gleichlautende Erklärung abgibt und diese spätestens vor Zustimmung des Auftraggebers zur Weiterbeauftragung diesem vorgelegt wird. Die weitergehenden Regelungen des § 4 VOB/B bleiben unberührt. |
| Name der natürlichen Person, die die Erklärung abgibt, in Textform oder Unterschrift/Signatur[5] |
- 1 Zutreffendes bitte ankreuzen ↑
- https://www.destatis.de/DE/Themen/Branchen-Unternehmen/Unternehmen/Kleine-Unternehmen-Mittlere-Unternehmen/Glossar/kmu.html ↑
- soweit mein Betrieb beitragspflichtig ist ↑
- soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt ↑
- erforderlich bei schriftlichem Teilnahmeantrag oder wenn diese Eigenerklärung nicht Bestandteil eines Angebotes ist. ↑