KVZ Kreis Groß-Gerau
(Name u. Anschrift des Bieters oder Bewerbers)
Vergabe Nr.
Erklärung
- Ich*) bin nach dem Gemeinsamen Runderlass über den „Ausschluss von Bewerbern und Bie- tern wegen schwerer Verfehlungen, die ihre Zuverlässigkeit in Frage stellen“ in der Fassung vom 10. August 2021 (StAnz 34/2021 S. 1091) oder nach § 17 Abs. 1 HVTG (in der aktuell gül- tigen Fassung) von der Teilnahme am Wettbewerb ausgeschlossen.
nein ja, und zwar mit Bescheid vom (Datum)
(ausschließende Stelle)
- Ich bin außerhalb des Landes Hessens vom Wettbewerb ausgeschlossen.
nein ja, und zwar von
(ausschließende Stelle)
- Gegen mich ist derzeit ein Ausschlussverfahren wegen schwerer Verfehlungen anhängig.
nein ja, und zwar bei
(Anhörungsverfahren führende Stelle)
- Ich bin wegen Abgabe falscher Erklärungen oder Vorlage unzutreffender Nachweise (§ 18 Abs. 3 HVTG) zur Stellungnahme aufgefordert.
nein ja, und zwar von
(auffordernde Stelle)
Mir ist bekannt, dass die Nichtabgabe oder Unrichtigkeit der vorstehenden Erklärung zu meinem Aus- schluss vom Vergabeverfahren sowie zur fristlosen Kündigung eines etwa erteilten Auftrags wegen Verletzung einer vertraglichen Nebenpflicht aus wichtigem Grund führen kann.
Des Weiteren ist mir bekannt, dass ein Ausschluss infolge unrichtiger Angaben oder aufgrund einer fristlosen Kündigung Schadenersatzansprüche der Vergabestelle bzw. des Auftraggebers zu Lasten meines Unternehmens auslösen kann.
Ich verpflichte mich, Nachunternehmer nur unter der Voraussetzung zu beauftragen, dass der Nach- unternehmer ab einer Auftragssumme von 10.000 € eine gleichlautende Erklärung mir gegenüber abgibt und diese spätestens vor Zustimmung des Auftraggebers zur Weiterbeauftragung diesem vor- gelegt wird.
(Ort/Datum) (Firmenstempel) (Unterschrift)
Bei einem elektronisch übermittelten Angebot ist der Firmenname sowie der Name der natürlichen Per- son, die diese Erklärung abgibt, anzugeben!
*) als Bieter für das o.g. Unternehmen
Stand: 09.2021