Anlage 1 Pflegeheim Ausschreibung Teilnahmeformular (Investorenprojekt)_2.pdf

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Gemeinde Magstadt

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Investorenwettbewerb

„Bau und Betrieb einer

Senioreneinrichtung“

im Verhandlungsverfahren mit

Teilnahmewettbewerb

nach KonzVgV

TEILNAHMEFORMULAR

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Teil A: Allgemeine Angaben des Bewerbers

Teilnahme am Vergabeverfahren



als Einzelbewerber



als Bewerbergemeinschaft

(Zutreffendes bitte ankreuzen)

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Die Seiten 3 bis 7 sind nur im Falle einer Bewerbergemeinschaft auszufüllen:

Teilnehmer der Bewerbergemeinschaft

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Angaben zur Aufgabenteilung innerhalb der Bewerbergemeinschaft

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Bevollmächtigter Vertreter der Bewerbergemeinschaft:

[bitte Name / Firma des bevollmächtigten Vertreters eintragen]

Der bevollmächtigte Vertreter vertritt die Mitglieder der Bewerbergemeinschaft. Die Mitglieder der Bewerbergemeinschaft haften gesamtschuldnerisch.

∙ Für das Unternehmen Nr. 1

Ort, Datum Name(n) der Person(en), die die Erklä- rung rechtsverbindlich für das Unterneh- men abgibt/abgeben

∙ Für das Unternehmen Nr. 2

Ort, Datum Name(n) der Person(en), die die Erklä- rung rechtsverbindlich für das Unterneh- men abgibt/abgeben

∙ Für das Unternehmen Nr. 3

Ort, Datum Name(n) der Person(en), die die Erklä- rung rechtsverbindlich für das Unterneh- men abgibt/abgeben

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Eignungsleihe

Diese Seite ist nur im Falle einer Eignungsleihe auszufüllen:

Angabe, zu Unternehmen auf das/die sich ein Bieter / eine Bietergemeinschaft zum Nachweis seiner Eignung stützt („Eignungsleihe).

Im Rahmen der Eignungsleihe ein- Eignungskriterien, zu deren Nachweis das Unter- gebundene(s) Unternehmen nehmen eingebunden wird

Eine Erklärung des/ der im Rahmen der Eignungsleihe eingebundenen Unternehmen(s), dass die für den Auftrag erforderlichen Kapazitäten zur Verfügung stehen, ist/ sind dem Teilnahme- formular beizufügen.

Die Unternehmen, auf die sich ein Bewerber zum Nachweis seiner Eignung stützt, müssen zum Nachweis der Eignung ebenfalls einzelne Eignungsnachweise einreichen, vgl. hierzu Seite 10.

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Unterauftragnehmer

Ich/wir beabsichtige/n,



sämtliche vertragsgegenständlichen Leistungen selbst zu erbringen.



die unten aufgeführten Leistungen durch die Einbindung eines Unterauftragnehmers zu erbringen.

[Hinweis: Bitte ankreuzen und ggf. Tabelle ausfüllen]

Verzeichnis der Unterauftragnehmer

Vorgesehene Tätigkeit Name / Anschrift (falls bereits bekannt)

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Teil B: Eignungsnachweise

Hinweis: Im Falle einer Teilnahme als Bewerbergemeinschaft sind die Formblätter, Teil B zu kopieren und von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft gesondert auszufüllen. Gleiches gilt auch, sofern man sich der Eignungsleihe bedient.

Soweit der Bewerber oder die Bewerbergemeinschaft zum Nachweis der Eignung die Kapa- zitäten anderer Unternehmen in Anspruch nimmt (sog. „Eignungsleihe“), muss mit Angebots- abgabe nachgewiesen werden, dass die für den Auftrag erforderlichen Kapazitäten zur Ver- fügung stehen, indem der Bewerber/die Bewerbergemeinschaft beispielsweise eine entspre- chende Verpflichtungserklärung des betreffenden Unternehmens vorlegt.

Die Unternehmen, auf die sich ein Bewerber zum Nachweis seiner Eignung stützt, müssen die Eignung gemäß der EU-weiten Bekanntmachung hinsichtlich derjenigen Eignungskriterien erfüllen, zu deren Nachweis sich der Bewerber auf die Eignung des Unternehmens stützt. Zudem sind die Erklärungen über das Vorliegen von Ausschlussgründe nach § 123 Abs. 1 bis 4 GWB und § 124 Abs. 1 GWB vorzulegen.

Name des Unternehmens, für das die nachfolgenden Erklärungen (Teil B) abgegeben wer- den:

Ort, Datum Name des Erklärenden

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Eigenerklärung zu Ausschlussgründen gemäß § 123 GWB

Hinweis: Soweit eine der nachfolgenden Erklärungen nicht abgegeben werden kann, ist diese zu streichen. Zudem sind nachfolgend im separaten Kasten die näheren Umstände hierzu zu erläutern.

Ich erkläre/wir erklären, dass keine Person, die dem Unternehmen (Bewerber) zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt ist wegen eines Straftatbestandes, der im Folgenden aufgezählt ist und gegen das von mir/uns vertretene Unternehmen keine Geldbuße nach § 30 OWiG rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:

1. § 129 des Strafgesetzbuchs (StGB) (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a StGB (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b StGB (kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),

2. § 89c StGB (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder ver- wendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 StGB zu begehen,

3. § 261 StGB (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),

4. § 263 StGB (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

5. § 264 StGB (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Eu- ropäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

6. § 299 StGB (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr),

7. § 108e StGB (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),

8. den §§ 333 und 334 StGB (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Ver- bindung mit § 335a StGB (Ausländische und internationale Bedienstete),

9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsver- kehr),

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10. den §§ 232 und 233 StGB (Menschenhandel) oder § 233a StGB (Förderung des Men- schenhandels).

Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung.

Darüber hinaus erkläre ich/erklären wir, dass das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung nachgekommen ist.

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: [nur bei Bedarf auszufüllen]

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Eigenerklärung zu Ausschlussgründen gemäß § 124 GWB

Hinweis: Soweit eine der nachfolgenden Erklärungen nicht abgegeben werden kann, ist diese zu streichen. Zudem sind nachfolgend im separaten Kasten die näheren Umstände hierzu zu erläutern.

Ich erkläre/Wir erklären in Bezug auf das durch uns vertretene Unternehmen, dass

• das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht nachweislich gegen gel- tende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,

• das Unternehmen nicht zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens kein Insolvenzverfahren oder kein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens nicht mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen nicht im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,

• das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nicht nachweislich eine schwere Ver- fehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird,

• das Unternehmen keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewir- ken,

• kein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unpar- teilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte,

• das Unternehmen nicht bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war,

• das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentli- chen Auftrags oder Konzessionsvertrags nicht erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleich- baren Rechtsfolge geführt hat,

• das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien keine schwerwie- gende Täuschung begangen und Auskünfte nicht zurückhält und in der Lage ist, die erfor- derlichen Nachweise zu übermitteln,

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• das Unternehmen

1. nicht versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in un- zulässiger Weise zu beeinflussen,

2. nicht versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder

3. nicht fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könn- ten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.

Erläuterung bei Nichtabgabe einer der vorstehenden Erklärungen: [nur bei Bedarf auszufüllen]

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Eigenerklärung gemäß § 19 Abs. 3 Mindestlohngesetz (MiLOG)

Hinweis: Falls die Erklärung nicht abgegeben werden kann, bitte Erläuterung hierzu und ggf. erläutern, weshalb die Voraussetzungen für einen Ausschluss von der Teilnahme an diesem Vergabeverfahren gemäß § 19 Abs. 1 MiLoG nicht vorliegen.

Ich erkläre/wir erklären,

dass ich/wir nicht wegen eines Verstoßes gegen § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigs- tens EUR 2.500,00 belegt worden bin/sind.

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: [nur bei Bedarf auszufüllen]

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Eigenerklärung zu Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014

(von allen Bewerbern / Bietern / allen Mitgliedern von Bewerber- bzw. Bietergemeinschaften)

Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir verbindlich ab (ggf. zugleich in Vertretung für die lt. Teilnahmeantrag / Angebot Vertretenen auch für diese):

1. Der / die Bewerber / Bieter gehört / gehören nicht zu den

in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine desta- bilisieren,

genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,

a) durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters in Russland,

b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%,

c) durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.

2. Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Ka- pazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in An- spruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auf- tragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Perso- nenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.

3. Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zu- sammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genom- men werden, beteiligten Unternehmen eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

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Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung:

[nur bei Bedarf auszufüllen]

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Eigenerklärung über den Jahresumsatz in den vergangenen drei abgeschlossenen Ge- schäftsjahren einschließlich des Jahresumsatzes mit vergleichbaren Leistungen (In- vestorenprojekten).

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Eigenerklärung über das Bestehen einer Berufshaftpflichtversicherung mit einer De- ckungssumme in Höhe von mind. 5 Mio. EUR für Personen- und Sachschäden sowie in Höhe von mind. EUR 3 Mio. für Vermögensschäden oder Eigenerklärung, im Auftrags- falle einen entsprechenden Versicherungsvertrag zu schließen.

Ich / Wir erklären, das eine Berufshaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme in Höhe von mind. 5 Mio. EUR für Personen- und Sachschäden sowie in Höhe von mind. EUR 3 Mio. für Vermögensschäden besteht bzw. dass wir eine solche Versicherung im Auftragsfalle ab- schließen werden.

Ort, Datum Name des Erklärenden

Hinweise der Vergabestelle:

Die geforderte Eigenerklärung zur Berufshaftpflichtversicherung ist von Bewerbergemein- schaften nur einmal vorzulegen.

Mit dem Teilnahmeantrag ist neben dieser Eigenerklärung noch keine Erklärung einer Versi- cherungsgesellschaft vorzulegen.

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Eigenerklärung, aus der die durchschnittliche jährliche Beschäftigtenzahl des Unter- nehmens und die Zahl seiner Führungskräfte in den letzten drei Jahren ersichtlich sind (2022, 2023, 2024).

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Teil C: Referenzen

Es gelten folgende Mindestanforderungen:

− Angabe von mindestens zwei Referenzen über die Projektentwicklung des Neu- baus einer Pflegeeinrichtung oder eines sonstigen Gebäudes im Gesundheits- wesen (z.B. Ärztezentrum) mit einem Investitionsvolumen von mindestens 3 Mio. € brutto in den zurückliegenden zehn Jahren (Erteilung der Baugenehmigung nicht vor dem 01.01.2015). Mindestens eines der Referenzprojekte muss bereits baulich fertiggestellt sein. Das weitere Referenzprojekt muss sich mindestens im Stadium nach Erteilung der Baugenehmigung befinden.

− Angabe von mindestens einer Referenz über den Betrieb eines Pflegeheims im Sinne des § 1 Landesheimgesetz mit mindestens 30 Plätzen in den zurückliegen- den zehn Jahren (nicht vor dem 01.01.2015). Der Betrieb muss seit mindestens 12 Monaten laufen.

Hinweis:

Die geforderte Mindestreferenzen sind von Bewerbergemeinschaften nur einmal vor- zulegen.

Die Vorlage von mehr als insgesamt drei Referenzen ist nicht erwünscht.

Die Erklärung über das Referenzprojekt muss folgende Angaben enthalten:

• Bezeichnung des Auftrags,

• Auftraggeber (Anschrift, Ansprechpartner, Telefonnummer),

• Beschreibung

• Gesamtprojektvolumen,

• Zeitpunkt des Fertigstellungdatums (Inbetriebnahme),

• Angabe über erbrachte Leistungen,

• Kurze Projektbeschreibung in Wort und Bild

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Anlage A.1 – „Referenz Projektentwicklung“

Nähere Projektbeschreibung in Wort und Bild ist beizulegen (je Projekt max. 2 DIN A4 Seiten in Form von Text, Fotos, Skizzen etc.).

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Anlage A.2 – „Referenz Projektentwicklung“

Nähere Projektbeschreibung in Wort und Bild ist beizulegen (je Projekt max. 2 DIN A4 Seiten in Form von Text, Fotos, Skizzen etc.). Zur Vorlage mehrerer Referenzen bitte diese Tabelle kopieren und aus- gefüllt als weitere Anlage A 3. beifügen.

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Anlage B – „Betreiberreferenz“

Nähere Projektbeschreibung in Wort und Bild ist beizulegen (je Projekt max. 2 DIN A4 Seiten in Form von Text, Fotos, Skizzen etc.). Zur Vorlage mehrerer Referenzen bitte diese Tabelle kopieren und aus- gefüllt als weitere Anlage B 2. beifügen.

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Teil D: Erklärung zum Teilnahmeantrag

Wir geben den Teilnahmeantrag im Investorenwettbewerb „Bau und Betrieb einer Senioren- einrichtung“ mit den vorstehenden Erklärungen nach Teil A bis D sowie mit den beigefügten Anlagen ab.

Ich bin mir/Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung und Angabe mei- nen/unseren Ausschluss von dieser und weiteren Auftragserteilungen zur Folge haben kann.

Ort: _______________ Datum: _________________

Name(n) der Person(en), die den Teilnahmeantrag rechtsverbindlich für den Bewer- ber/die Bewerbergemeinschaft abgibt/abgeben