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Bewerbungsbogen
Planungsleistungen für Schloss Buchenau BA I: Verwaltergebäude / Holzlege und Palmenhaus Objektplanung Gebäude § 34 HOAI
Nr. Frage / Kriterium Antwort des Bewerbers
AAllgemeine Angaben
A.1Kontaktdaten
A.1.1Name des Unternehmens _____________________________________
A.1.2Postanschrift _____________________________________
A.1.3Allgemeine Telefonnummer _____________________________________
A.1.4Allgemeine E-Mail-Adresse _____________________________________
A.1.5Verfügungsberechtigte Kontaktperson Name, Vorname _____________________________________
Position _____________________________________
Telefonnummer _____________________________________
E-Mail-Adresse _____________________________________
A.2Angaben zur Inanspruchnahme der Kapazitäten anderer Unternehmen (Eignungsleihe)
A.2.1Nimmt das Unternehmen zur Erfüllung der □ Ja □ Nein Eignungskriterien die Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch? Wenn ja, so sind alle Bewerbungsunterlagen auch vom anderen Unternehmen abzugeben.
A.2.2Beabsichtigt das Unternehmen, einen Teil des □ Ja □ Nein Auftrags im Wege der Unterauftragsvergabe an Dritte weiterzuvergeben? Wenn ja, so sind alle Bewerbungsunterlagen auch vom anderen Unternehmen abzugeben.
A.3Ausschlussgründe
A.3.1Liegen Ausschlussgründe nach □ Ja □ Nein §§ 123, 124 GWB vor? Falls ja, ist als Anlage eine gesonderte Erklärung in Textform abzugeben, die alle erforderlichen Angaben zum Sachverhalt und zu einer eventuellen Selbstreinigung nach § 125 GWB enthält.
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A.3.2Sind Sie als Bewerber bzw. ist ein nach Satzung □ Ja □ Nein oder Gesetz für den Bewerber Vertretungsberechtigter in den letzten zwei Jahren gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz oder gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder gem. § 19 Abs. 1 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden? Falls ja, ist eine Erklärung in Textform abzugeben, die alle erforderlichen Angaben zum Sachverhalt enthält sowie etwaige Maßnahmen zur Verhinderung weiterer Verstöße beschreibt.
A.3.3Trifft auf das Unternehmen eine im Formblatt □ Ja □ Nein III.27 (Erklärung Bezug Russland) in den Buchstaben a) bis c) genannten Fälle, zu? Das Formblatt ist auszufüllen und als Anlage hochzuladen.
1Berufliche und wirtschaftliche Leistungsfähigkeit
1.1Name der verantwortlichen Führungskraft oder Firmeninhaber _____________________________________
1.2Berufsabschluss der verantwortlichen Führungskraft oder Firmeninhaber _____________________________________
1.3Berufsbezeichnung der verantwortlichen Führungskraft oder Firmeninhaber _____________________________________
1.4Land der Kammereintragung _____________________________________
1.5Mitgliedsnummer der Architektenkammer _____________________________________
1.6Bürogröße (Anzahl der Beschäftigten) _____________________________________
1.7Jahresumsätze der letzten drei Jahre 2025: _______________________________
2024: _______________________________
2023: _______________________________
2Leistungsfähigkeit bezüglich technischer-, funktionaler-, gestalterischer- und denkmalpflegerischer Aspekte
2.1Referenzprojekt 1 Titel _____________________________________
2.1.1Ausführungszeitraum _____________________________________
2.1.2Nutzung(en) _____________________________________
2.1.3Ursprungsbaujahr / Zeitraum _____________________________________
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2.1.4Denkmalschutzstatus □ Einzeldenkmal □ Ensemble
2.1.5Maßnahmenumfang □ Teilinstandsetzung □ Gesamtinstandsetzung
2.1.6Baukosten netto (KG 300-400) _____________________________________
2.1.7Bruttogeschossfläche _____________________________________
2.1.8Nachweise durch Pläne und Fotos Als Anlage beigefügt
2.2Referenzprojekt 2 Titel _____________________________________
2.2.1Ausführungszeitraum _____________________________________
2.2.2Nutzung(en) _____________________________________
2.2.3Ursprungsbaujahr / Zeitraum _____________________________________
2.2.4Denkmalschutzstatus □ Einzeldenkmal □ Ensemble
2.2.5Maßnahmenumfang □ Teilinstandsetzung □ Gesamtinstandsetzung
2.2.6Baukosten netto (KG 300-400) _____________________________________
2.2.7Bruttogeschossfläche _____________________________________
2.2.8Nachweise durch Pläne und Fotos Als Anlage beigefügt
2.3Referenzprojekt 3 Titel _____________________________________
2.3.1Ausführungszeitraum _____________________________________
2.3.2Nutzung(en) _____________________________________
2.3.3Ursprungsbaujahr / Zeitraum _____________________________________
2.3.4Denkmalschutzstatus □ Einzeldenkmal □ Ensemble
2.3.5Maßnahmenumfang □ Teilinstandsetzung □ Gesamtinstandsetzung
2.3.6Baukosten netto (KG 300-400) _____________________________________
2.3.7Bruttogeschossfläche _____________________________________
2.3.8Nachweise durch Pläne und Fotos Als Anlage beigefügt
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3Honorarangebot
Mitzuverarbeitende Bausubstanz ____________________ v. H.
Die Berücksichtigung erfolgt durch prozentuale Erhöhung der anrechenbaren Kosten
Honorarzone: III
Honorarsatz: ____________________
Leistungsumfang: Leistungsphase 5 – Ausführungssplanung ____________________ v. H.
Leistungsphase 6 – Vorbereitung der Vergabe ____________________ v. H.
Leistungsphase 7 – Mitwirkung bei der Vergabe ____________________ v. H.
Leistungsphase 8 – Objektüberwachung ____________________ v. H.
Leistungsphase 9 – Objektbetreuung ____________________ v. H.
Instandsetzungszuschlag Prozentsatz der Leistungsphase 8 ____________________ v. H.
Besondere Leistungen: Mitwirkung bei der Erstellung von Förderanträgen, Erstellung von Verwendungsnachweisen für Förder- mittelgeber, über die Kostenfeststellung hinaus, insgesamt ca. 80 h ____________________ €
Stundensätze Auftragnehmer ___________________ €/Std.
Mitarbeiter (Ingenieure, Dipl. Ing. / Master) ___________________ €/Std.
Mitarbeiter (Ingenieure, Bachelor) ___________________ €/Std.
Mitarbeiter (technische Zeichner, Bautechniker) ___________________ €/Std.
Überwachung der Mängelbeseitigung innerhalb der Verjährungsfrist: ____________________ v. H.
Nebenkosten ____________________ v. H.
zzgl. der gesetzlich gültigen Mehrwertsteuer
4Abschlusserklärung Das Unternehmen erklärt förmlich, dass die von ihm angegebenen Informationen genau und korrekt sind und es sich der Konsequenzen einer ___________________________________ schwerwiegenden Täuschung bewusst ist. Ort, Datum, Unterschrift