Tabelle1

Bewerbungsbogen	Unnamed: 1	Unnamed: 2

Planungsleistungen für Schloss Buchenau BA I: Verwaltergebäude / Holzlege und Palmenhaus Objektplanung Gebäude § 34 HOAI

Nr.	Frage / Kriterium	Antwort des Bewerbers

A	Allgemeine Angaben
A.1	Kontaktdaten
A.1.1	Name des Unternehmens	_____________________________________
A.1.2	Postanschrift	_____________________________________
A.1.3	Allgemeine Telefonnummer	_____________________________________
A.1.4	Allgemeine E-Mail-Adresse	_____________________________________
A.1.5	Verfügungsberechtigte Kontaktperson Name, Vorname Position Telefonnummer E-Mail-Adresse	_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

A.2	Angaben zur Inanspruchnahme der Kapazitäten anderer Unternehmen (Eignungsleihe)
A.2.1	Nimmt das Unternehmen zur Erfüllung der Eignungskriterien die Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch? Wenn ja, so sind alle Bewerbungsunterlagen auch vom anderen Unternehmen abzugeben.	□ Ja □ Nein
A.2.2	Beabsichtigt das Unternehmen, einen Teil des Auftrags im Wege der Unterauftragsvergabe an Dritte weiterzuvergeben? Wenn ja, so sind alle Bewerbungsunterlagen auch vom anderen Unternehmen abzugeben.	□ Ja □ Nein

A.3	Ausschlussgründe
A.3.1	Liegen Ausschlussgründe nach §§ 123, 124 GWB vor? Falls ja, ist als Anlage eine gesonderte Erklärung in Textform abzugeben, die alle erforderlichen Angaben zum Sachverhalt und zu einer eventuellen Selbstreinigung nach § 125 GWB enthält.	□ Ja □ Nein
A.3.2	Sind Sie als Bewerber bzw. ist ein nach Satzung oder Gesetz für den Bewerber Vertretungsberechtigter in den letzten zwei Jahren gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz oder gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder gem. § 19 Abs. 1 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden?	□ Ja □ Nein
	Falls ja, ist eine Erklärung in Textform abzugeben, die alle erforderlichen Angaben zum Sachverhalt enthält sowie etwaige Maßnahmen zur Verhinderung weiterer Verstöße beschreibt.
A.3.3	Trifft auf das Unternehmen eine im Formblatt III.27 (Erklärung Bezug Russland) in den Buchstaben a) bis c) genannten Fälle, zu? Das Formblatt ist auszufüllen und als Anlage hochzuladen.	□ Ja □ Nein


1	Berufliche und wirtschaftliche Leistungsfähigkeit

1.1	Name der verantwortlichen Führungskraft oder Firmeninhaber	_____________________________________
1.2	Berufsabschluss der verantwortlichen Führungskraft oder Firmeninhaber	_____________________________________
1.3	Berufsbezeichnung der verantwortlichen Führungskraft oder Firmeninhaber	_____________________________________
1.4	Land der Kammereintragung	_____________________________________
1.5	Mitgliedsnummer der Architektenkammer	_____________________________________
1.6	Bürogröße (Anzahl der Beschäftigten)	_____________________________________
1.7	Jahresumsätze der letzten drei Jahre	2025: _______________________________ 2024: _______________________________ 2023: _______________________________


2	Leistungsfähigkeit bezüglich technischer-, funktionaler-, gestalterischer- und denkmalpflegerischer Aspekte

2.1	Referenzprojekt 1 Titel	_____________________________________
2.1.1	Ausführungszeitraum	_____________________________________
2.1.2	Nutzung(en)	_____________________________________
2.1.3	Ursprungsbaujahr / Zeitraum	_____________________________________
2.1.4	Denkmalschutzstatus	□ Einzeldenkmal □ Ensemble
2.1.5	Maßnahmenumfang	□ Teilinstandsetzung □ Gesamtinstandsetzung
2.1.6	Baukosten netto (KG 300-400)	_____________________________________
2.1.7	Bruttogeschossfläche	_____________________________________
2.1.8	Nachweise durch Pläne und Fotos	Als Anlage beigefügt

2.2	Referenzprojekt 2 Titel	_____________________________________
2.2.1	Ausführungszeitraum	_____________________________________
2.2.2	Nutzung(en)	_____________________________________
2.2.3	Ursprungsbaujahr / Zeitraum	_____________________________________
2.2.4	Denkmalschutzstatus	□ Einzeldenkmal □ Ensemble
2.2.5	Maßnahmenumfang	□ Teilinstandsetzung □ Gesamtinstandsetzung
2.2.6	Baukosten netto (KG 300-400)	_____________________________________
2.2.7	Bruttogeschossfläche	_____________________________________
2.2.8	Nachweise durch Pläne und Fotos	Als Anlage beigefügt

2.3	Referenzprojekt 3 Titel	_____________________________________
2.3.1	Ausführungszeitraum	_____________________________________
2.3.2	Nutzung(en)	_____________________________________
2.3.3	Ursprungsbaujahr / Zeitraum	_____________________________________
2.3.4	Denkmalschutzstatus	□ Einzeldenkmal □ Ensemble
2.3.5	Maßnahmenumfang	□ Teilinstandsetzung □ Gesamtinstandsetzung
2.3.6	Baukosten netto (KG 300-400)	_____________________________________
2.3.7	Bruttogeschossfläche	_____________________________________
2.3.8	Nachweise durch Pläne und Fotos	Als Anlage beigefügt

3	Honorarangebot

	Mitzuverarbeitende Bausubstanz	____________________ v. H.
	Die Berücksichtigung erfolgt durch prozentuale Erhöhung der anrechenbaren Kosten

	Honorarzone:	III

	Honorarsatz:	____________________

	Leistungsumfang:
	Leistungsphase 5 – Ausführungssplanung	____________________ v. H.

	Leistungsphase 6 – Vorbereitung der Vergabe	____________________ v. H.

	Leistungsphase 7 – Mitwirkung bei der Vergabe	____________________ v. H.

	Leistungsphase 8 – Objektüberwachung	____________________ v. H.

	Leistungsphase 9 – Objektbetreuung	____________________ v. H.

	Instandsetzungszuschlag
	Prozentsatz der Leistungsphase 8	____________________ v. H.

	Besondere Leistungen:
	Mitwirkung bei der Erstellung von Förderanträgen, Erstellung von Verwendungsnachweisen für Förder- mittelgeber, über die Kostenfeststellung hinaus, insgesamt ca. 80 h	____________________ €

	Stundensätze
	Auftragnehmer	___________________ €/Std.

	Mitarbeiter (Ingenieure, Dipl. Ing. / Master)	___________________ €/Std.

	Mitarbeiter (Ingenieure, Bachelor)	___________________ €/Std.

	Mitarbeiter (technische Zeichner, Bautechniker)	___________________ €/Std.

	Überwachung der Mängelbeseitigung innerhalb der Verjährungsfrist:	____________________ v. H.

	Nebenkosten	____________________ v. H.

	zzgl. der gesetzlich gültigen Mehrwertsteuer


4	Abschlusserklärung
	Das Unternehmen erklärt förmlich, dass die von ihm angegebenen Informationen genau und korrekt sind und es sich der Konsequenzen einer schwerwiegenden Täuschung bewusst ist.	___________________________________ Ort, Datum, Unterschrift

schloss buchenau_ba I_angebotsverfahren_bewerbungsbogen_architekt.xlsx

Tabelle1