Bewerbungsbogen
| Unnamed: 0 | Unnamed: 1 | Unnamed: 2 |
|---|---|---|
| Die grau markierten Felder sind durch den Bewerber auszufüllen. | ||
| Bewerbungsbogen | ||
| Fundstelle in u. g. Auftragsbekanntmachung: 5.1.9 Eignungskriterien | ||
| Bezeichnung des Auftrags: Objektplanungsleistungen für den Rückbau und Neubau der Kinder- und Jugendfreizeiteinrichtung Wilde Rübe in Berlin-Neukölln | ||
| Kriterium | Eingabe | Antwort |
| Name Bewerber (Büro) | ||
| Straße und Hausnummer | ||
| Postleitzahl | ||
| Stadt | ||
| Land | ||
| E-Mail-Adresse | ||
| Telefonnummer | ||
| Vertreter (Person, die zur Vertretung des Wirtschaftsteilnehmenden in diesem Vergabeverfahren ermächtigt ist) | ||
| Nachname, Vorname | ||
| Gebursdatum und -ort | ||
| Straße und Hausnummer | ||
| Postleitzahl | ||
| Stadt | ||
| Land | ||
| E-Mail-Adresse | ||
| Telefonnummer | ||
| Position / Beauftragt in der Eingeschaft als: | ||
| Handelt es sich bei dem Wirtschaftsteilnehmenden um ein Kleinstunternehmen, ein kleines Unternehmen oder ein mittleres Unternehmen (KMU)? (gemäß der Definition in der Empfehlung 2003/361/EC der Kommission: nicht mehr als 249 Beschäftigte sowie ein Jahresumsatz von höchstens 50 Millionen Euro oder eine Bilanzsumme von maximal 43 Millionen Euro) | [ja / nein] | |
| Folgende Mitarbeiter:innen sind bauvorlageberechtigt | ||
| Nimmt der Wirtschaftsteilnehmende gemeinsam mit anderen am Vergabeverfahren teil? (Bewerbergemeinschaft)* | [ja / nein] | |
| Welche weiteren Wirtschaftsteilnehmer nehmen mit Ihnen gemeinsam am weiteren Vergabeverfahren teil? | [Namen der Unternehmen] | |
| Welche Funktion übernehmen Sie in der Bewerbergemeinschaft? (Federführung, für bestimmte Aufgaben verantwortlich usw.) | ||
| Wer übernimmt die Federführung in der Bewerbergemeinschaft? | ||
| Nimmt der Wirtschaftsteilnehmende zur Erfüllung der Eignungskriterien und Objektiven Kriterien die Leistungsfähigkeit anderer Unternehmen in Anspruch? (Nachunternehmen mit Eignungsleihe)* | [ja / nein] | |
| Bitte benennen Sie die betreffenden Unternehmen | [Namen der Unternehmen] | |
| Beabsichtigt der Wirtschaftsteilnehmer, einen Teil des Auftrags als Unterauftrag an Dritte zu vergeben, deren Leistungsfähigkeit er zum Nachweis seiner Eignung nicht in Anspruch nimmt? (Nachunternehmen ohne Eignungsleihe) | [ja / nein] | |
| Bitte benennen Sie die betreffenden Unternehmen | [Namen der Unternehmen] | |
| *Hinweis: Jedes Mitglied der Bewerbergemeinschaft sowie jedes Nachunternehmen mit Eignungsleihe muss einen separaten Bewerbungsbogen und die Eigenerklärung zur Eignung (IV 124 F) einreichen. Jedes Nachunternehmen ohne Eignungsleihe muss eine separate Eigenerklärung zur Eignung (IV 124 F) einreichen. (siehe Bekanntmachung 2.1.4) | ||
| Erklärung des Wirtschaftsteilnehmenden | ||
| Bestätigung, dass eine gültige Berufshaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme von mind. 2.000.000 EUR für Personenschäden vorliegt. | [ja / nein] | |
| Bestätigung, dass eine gültige Berufshaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme von mind. 2.000.000 EUR für sonstige Schäden vorliegt. | [ja / nein] | |
| Ich erkläre hiermit, dass die Deckungssumme der vorliegenden Berufshaftpflichtversicherung nicht ausreicht, bis zum Vertragsschluss jedoch angepasst wird. | [ja / nein] | |
| Mittlerer jährlicher Umsatz für entsprechende Dienstleistungen (Neubau im Hochbau) (netto) | ||
| 2023 | [€] | |
| 2024 | [€] | |
| 2025 | [€] | |
| Angaben zur Beschäftigtenstruktur | ||
| Architekt:innen / Objektplaner:innen Gebäude insgesamt | ||
| 2023 | [Anzahl] | |
| 2024 | [Anzahl] | |
| 2025 | [Anzahl] | |
| Architekt:innen / Objektplaner:innen Gebäude, die seit mindestens 2 Jahren im jeweiligen Unternehmen angestellt sind oder dieses leiten | ||
| 2023 | [Anzahl] | |
| 2024 | [Anzahl] | |
| 2025 | [Anzahl] | |
| Projektmitarbeitende Nr. 1 - Hauptbearbeiter:in | ||
| Hinweis: Bei Bewerbungen mit mehreren Bewerbungsbögen nur auszufüllen, falls der/die Projektmitarbeiter:in von dem unter „Name Bewerber:in“ (siehe oben) angegebenen Büro/Unternehmen gestellt wird, sonst bitte Verweis auf den entsprechenden Bewerbungsbogen. | ||
| Name, Vorname: | ||
| Ausbildung und Berufserfahrung | ||
| Berufsbildung und -abschluss (inkl. Fachrichtung) | ||
| Datum des höchsten Ausbildungsabschlusses | [Monat/Jahr] | |
| Datum des höchsten Hochschulabschlusses | [Monat/Jahr] | |
| Hinweis: Nachweis der Studienabschlüsse durch Kopien der Zeugnisse, Urkunden zu Diplom, Masterabschluss oder gleichwertig; Kammereintrag sind auf Anfrage vorzulegen | ||
| Berufserfahrung als Architekt:in / Objektplaner:in Gebäude (nach Diplom, Master oder gleichwertig) | [Monate] | |
| Dauer der Bürozugehörigkeit | [Jahre] | |
| Der/die Projektmitarbeiter:in verfügt über | ||
| Planungserfahrung | [ja / nein] | |
| Baustellenerfahrung (Bauleitung) | [ja / nein] | |
| Referenzprojekt 1 | ||
| Bezeichnung des Projekts | ||
| Baukosten (KG 300 bis 400 brutto) | [€] | |
| von Projektmitarbeiter:in bearbeitete Leistungsphasen | Bsp.: "LP 1-9" | |
| Referenzprojekt 2 | ||
| Bezeichnung des Projekts | ||
| Baukosten (KG 300 bis 400 brutto) | [€] | |
| von Projektmitarbeiter:in bearbeitete Leistungsphasen | Bsp.: "LP 1-9" | |
| Projektmitarbeitende Nr. 2 - stellv. Bearbeiter:in | ||
| Hinweis: Bei Bewerbungen mit mehreren Bewerbungsbögen nur auszufüllen, falls der/die Projektmitarbeiter:in von dem unter „Name Bewerber:in“ (siehe oben) angegebenen Büro/Unternehmen gestellt wird, sonst bitte Verweis auf den entsprechenden Bewerbungsbogen. | ||
| Name, Vorname: | ||
| Ausbildung und Berufserfahrung | ||
| Berufsbildung und -abschluss (inkl. Fachrichtung) | ||
| Datum des höchsten Ausbildungsabschlusses | [Monat/Jahr] | |
| Datum des höchsten Hochschulabschlusses | [Monat/Jahr] | |
| Hinweis: Nachweis der Studienabschlüsse durch Kopien der Zeugnisse, Urkunden zu Diplom, Masterabschluss oder gleichwertig; Kammereintrag sind auf Anfrage vorzulegen | ||
| Berufserfahrung als Architekt:in / Objektplaner:in Gebäude (nach Diplom, Master oder gleichwertig) | [Monate] | |
| Dauer der Bürozugehörigkeit | [Jahre] | |
| Der/die Projektmitarbeiter:in verfügt über | ||
| Planungserfahrung | [ja / nein] | |
| Baustellenerfahrung (Bauleitung) | [ja / nein] | |
| Referenzprojekt | ||
| Bezeichnung des Projekts | ||
| Baukosten (KG 300 bis 400 brutto) | [€] | |
| vom Projektmitarbeiter bearbeitete Leistungsphasen | Bsp.: "LP 1-9" | |
| Referenzprojekte | ||
| Alle geforderten Angaben sind im Bewerbungsbogen zu machen. Ein Verweis auf die Anlage ist nicht ausreichend! Werden nicht alle Referenzen in diesem Bewerbungsbogen benannt (z.B. bei Bewerbergemeinschaften oder Nachunternehmern), bitte auf den entsprechenden Bewerbungsbogen verweisen. Jede Referenz muss nachfolgende Anforderungen / Bedingungen gem. Ziff. 5.1.9 der Bekanntmachung erfüllen, um gewertet zu werden: | ||
| a) Die Leistungen müssen dem Bewerber eindeutig zuzuordnen sein (d. h. eigenverantwortlich erbracht) und dürfen keine Nachunternehmerleistungen sein. (Bei Bewerbungen mit Eignungsleihe eines Unterauftragnehmers sind entsprechend mehr Bewerbungsbögen mit den jeweils erbrachten Leistungen auszufüllen.) b) Die Referenz muss vom sich bewerbenden Büro oder dessen Rechtsvorgänger selbst bearbeitet worden sein. c) Referenzen von Projektmitarbeitenden, die diese für andere Büros bearbeitet haben, dürfen nicht angegeben werden. d) Die Leistungen müssen abgeschlossen sein und dürfen max. 10 Jahre zurückliegen, d. h. die Übergabe an den Bauherrn (Abschluss LPH 8 gem. § 34 HOAI) muss bereits erfolgt sein und darf max. 10 Jahre zurückliegen (Stichtag: Tag vor der Veröffentlichung dieser Bekanntmachung). e) In der Summe der Referenzen müssen die Leistungsphasen 2-8 erfüllt worden sein. f) Bei dem Referenzprojekt muss es sich um einen Neubau handeln. | ||
| Referenz 1 | ||
| Bezeichnung des Projektes | ||
| Adresse des Projektes | ||
| Auftraggeber:in und Ansprechpartner:in | ||
| Kontaktdaten des Auftraggebers (E-Mail und Telefonnummer) | ||
| Art der Maßnahmen (kurze Beschreibung): | ||
| Aufgaben des Bewerbenden, Leistungsart und -umfang: | ||
| Das Referenzprojekt wurde von dem auf Seite 1 des Bewerbungsbogens unter „Name (Büro / Unternehmen)“ genannten Unternehmen oder dessen Rechtsvorgänger bearbeitet. | [ja / nein] | |
| Es handelt sich um Nachunternehmerleistungen oder Referenzen von Projektmitarbeiter:innen, die diese für andere Büros bearbeitet haben. | [ja / nein] | |
| Bei dem Referenzprojekt handelt es sich um einen Neubau. | [ja / nein] | |
| Bearbeitungszeitraum durch den Bewerber: | [Tag/Monat/Jahr] bis [Tag/Monat/Jahr] | |
| Durch den Bewerber bearbeitete Leistungsphasen gem. § 34 HOAI: | Bsp.: "LP 1-9" | |
| Fertigstellung der Leistung entsprechend LP 8 gem. § 34 HOAI (Objektüberwachung): | [Tag/Monat/Jahr] | |
| Baukosten (brutto) nach DIN 276 KG 200-600: | [€] | |
| Es handelt sich um eine Gebäude mit öffentlicher Nutzung. | [ja / nein] | |
| => Bitte erläutern Sie kurz um welche Art öffentliche Nutzung es sich handelt. | ||
| Es handelt sich um eine soziale Einrichtung. | [ja / nein] | |
| Es beinhaltet multifunktionale Räume (z.B in Nutzung, Farbgestaltung, Materialwahl, Raumaufteilung ) | [ja / nein] | |
| Es handelt sich um Bauen im Bestand. | [ja / nein] | |
| Das Referenzprojekt wurde für einen öffentlichen Auftraggeber gem. § 99 GWB erbracht. | [ja / nein] | |
| Es wurde nach den technischen und formellen Anforderungen der ABau, RZBau oder einem vergleichbaren Regelwerk für öffentliches Bauen geplant und umgesetzt. | [ja / nein] | |
| Es beinhaltet die Herstellung von Barrierefreiheit. | [ja / nein] | |
| Der/die Hauptbearbeiter:in oder der/die stellvertretende Bearbeiter:in, der/die als vorgesehene Leistungserbringer:in benannt wurde, war maßgeblich, d. h. als Hauptbearbeiter:in oder stellvertretende Bearbeiter:in am Referenzprojekt tätig: | [ja / nein] | |
| Name des Hauptbearbeitenden | ||
| Name des stellv. Bearbeitenden | ||
| Beschreibung der von den Bearbeitenden wahrgenommenen Aufgaben | ||
| Referenz 2 | ||
| Bezeichnung des Projektes | ||
| Adresse des Projektes | ||
| Auftraggeber:in und Ansprechpartner:in | ||
| Kontaktdaten des Auftraggebers (E-Mail und Telefonnummer) | ||
| Art der Maßnahmen (kurze Beschreibung): | ||
| Aufgaben des Bewerbenden, Leistungsart und -umfang: | ||
| Das Referenzprojekt wurde von dem auf Seite 1 des Bewerbungsbogens unter „Name (Büro / Unternehmen)“ genannten Unternehmen oder dessen Rechtsvorgänger bearbeitet. | [ja / nein] | |
| Es handelt sich um Nachunternehmerleistungen oder Referenzen von Projektmitarbeiter:innen, die diese für andere Büros bearbeitet haben. | [ja / nein] | |
| Bei dem Referenzprojekt handelt es sich um einen Neubau. | [ja / nein] | |
| Bearbeitungszeitraum durch den Bewerber: | [Tag/Monat/Jahr] bis [Tag/Monat/Jahr] | |
| Durch den Bewerber bearbeitete Leistungsphasen gem. § 34 HOAI: | Bsp.: "LP 1-9" | |
| Fertigstellung der Leistung entsprechend LP 8 gem. § 34 HOAI (Objektüberwachung): | [Tag/Monat/Jahr] | |
| Baukosten (brutto) nach DIN 276 KG 200-600: | [€] | |
| Es handelt sich um eine Gebäude mit öffentlicher Nutzung. | [ja / nein] | |
| => Bitte erläutern Sie kurz um welche Art öffentliche Nutzung es sich handelt. | ||
| Es handelt sich um eine soziale Einrichtung. | [ja / nein] | |
| Es beinhaltet multifunktionale Räume (z.B in Nutzung, Farbgestaltung, Materialwahl, Raumaufteilung ) | [ja / nein] | |
| Es handelt sich um Bauen im Bestand. | [ja / nein] | |
| Das Referenzprojekt wurde für einen öffentlichen Auftraggeber gem. § 99 GWB erbracht. | [ja / nein] | |
| Es wurde nach den technischen und formellen Anforderungen der ABau, RZBau oder einem vergleichbaren Regelwerk für öffentliches Bauen geplant und umgesetzt. | [ja / nein] | |
| Es beinhaltet die Herstellung von Barrierefreiheit. | [ja / nein] | |
| Der/die Hauptbearbeiter:in oder der/die stellvertretende Bearbeiter:in, der/die als vorgesehene Leistungserbringer:in benannt wurde, war maßgeblich, d. h. als Hauptbearbeiter:in oder stellvertretende Bearbeiter:in am Referenzprojekt tätig: | [ja / nein] | |
| Name des Hauptbearbeitenden | ||
| Name des stellv. Bearbeitenden | ||
| Beschreibung der von den Bearbeitenden wahrgenommenen Aufgaben |