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Formular "Eigenerklärung Eignung"

Vergabe-Nr. Bezeichnung der Leistung

65-2026-038 Anbau Grundschule Intrup, 49525 Lengerich Zimmer- und Dachdeckerarbeiten

Eigenerklärung für nicht präqualifizierte Unternehmen

A) Eigenerklärung Zwingende Ausschlussgründe - § 123 GWB

Ich / Wir erkläre(n), dass

keine Person, deren Verhalten1 meinem / unserem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen mein / unser Unternehmen keine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach2:

§ 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),
§ 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat,
§ 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche),
§ 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
§ 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
§ 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen)
§ 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern), § 108f des Strafgesetzbuchs (unzulässige Interessenwahrnehmung),
den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),
Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder
den §§ 232, 232a Absatz 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung),

mein / unser Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nachgekommen ist und diesbezüglich keine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung vorliegt bzw. mein/ unser Unternehmen seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen ist, dass ich/wir

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mich / uns zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen Säumnis- und Strafzuschläge verpflichtet habe(n).

1 Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung.

2 Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

B) Eigenerklärung Fakultative Ausschlussgründe - § 124 GWB

Ich / Wir erkläre(n), dass mein unser Unternehmen nicht

bei der Ausführung öffentlicher Aufträge gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,
zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens kein Insolvenzverfahren oder kein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse nicht abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen nicht im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,
im Rahmen der beruflichen Tätigkeit eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens1 infrage gestellt wird. und dass andere Ausschlussgründe nach § 124 Abs. 1 und 2 GWB ebenfalls nicht erfüllt sind.

Hinweis zu den Erklärungen nach Buchstabe A und B:

Sofern Sie sich in einer der vorgenannten Situationen befinden, können Sie auch Nachweise dafür erbringen, dass Sie ausreichende Maßnahmen getroffen haben, um trotz des Vorliegens eines einschlägigen Ausschlussgrundes dieser nicht zur Anwendung kommt. Zu diesem Zweck weisen Sie nach, dass Sie einen Ausgleich für jeglichen durch eine Straftat oder Fehlverhalten verursachten Schaden gezahlt oder sich zur Zahlung eines Ausgleichs verpflichtet haben, die Tatsachen und Umstände umfassend durch eine aktive Zusammenarbeit mit dem Ermittlungsbehörden geklärt und konkrete technische, organisatorische und personelle Maßnahmen ergriffen haben, die geeignet sind, weitere Straftaten oder Verfehlungen zu vermeiden oder Sie die Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet haben. Dieser Nachweis ist zusammen mit der Eigenerklärung der Bewerbung bzw. dem Angebot beizufügen.

C) Eigenerklärung nach § 19 Abs. 3 Mindestlohngesetz (MiLoG)

Nach § 19 Abs. 3 MiLoG fordern öffentliche Auftraggeber beim Wettbewerbsregister Auskünfte über rechtskräftige Bußgeldentscheidungen wegen einer Ordnungswidrigkeit nach § 21 Abs. 1 oder Abs. 2 MiLoG an oder verlangen von Bewerberinnen oder Bewerbern eine Erklärung, dass die Voraussetzungen für einen Ausschluss nach § 19 Abs. 1 MiLoG nicht vorliegen.

Hiermit erkläre(n) ich / wir, dass die Voraussetzungen für einen Ausschluss nach § 19 Abs. 1 MiLoG nicht vorliegen.

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Ich / Wir habe(n) zur Kenntnis genommen, dass auch im Falle der vorstehenden Erklärung öffentliche Auftraggeber jederzeit zusätzlich Auskünfte aus dem Wettbewerbsregister und ggfs. aus dem Gewerbezentralregister anfordern können.

D) Angaben zum Unternehmen

Die nachstehenden Angaben / Unterlagen sind mit der Abgabe des Angebotes zwingend vorzulegen, soweit sie in diesem Formular ausdrücklich markiert sind (Ankreuzkästchen). Eine Nachforderung von Angaben / Unterlagen nach der Angebotsöffnung – auch, soweit sie nicht ausdrücklich in diesem Formular markiert sind – bleibt vorbehalten.

D1) Umsatz

Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen Euro betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar Euro sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen Euro	Euro
	Euro
	Euro

D2) Vergleichbare Leistungen

Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten fünf Kalenderjahren bzw. dem in der Auftragsbekanntmachung angegebenen Zeitraum (der längere Zeitraum ist maßgebend) vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben. Bei einem Teilnahmewettbewerb füge(n) ich/wir meinem/unserem Teilnahmeantrag eine Referenzliste bei. Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir drei Referenznachweise mit mindestens folgenden Angaben vorlegen: Ansprechpartner; Art der ausgeführten Leistung; Auftragssumme; Ausführungszeitraum; stichwortartige Benennung des mit eigenem Personal ausgeführten maßgeblichen Leistungsumfanges einschl. Angabe der ausgeführten Mengen; Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer; stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforderungen bzw. (bei Komplettleistung) Kurzbeschreibung der Baumaßnahme einschließlich eventueller Besonderheiten der Ausführung; Angabe zur Art der Baumaßnahme (Neubau, Umbau, Denkmal); Angabe zur vertraglichen Bindung (Hauptauftragnehmer, ARGE-Partner, Nachunternehmer); ggf. Angabe der Gewerke, die mit eigenem Leitungspersonal koordiniert wurden; Bestätigung des Auftraggebers über die vertragsgemäße Ausführung der Leistung

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D3) Arbeitskräfte

Angaben zu Arbeitskräften

Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen.

Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl gelangt, werde ich/werden wir die Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem Leitungspersonal angeben.

D4) Registereintragungen

Ich bin/Wir sind im Handelsregister eingetragen. für die auszuführenden Leistungen in die Handwerksrolle eingetragen. bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen. zu keiner Eintragung in die genannten Register verpflichtet. Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung vorlegen: Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug und Eintragung in der Handwerksrolle (Handwerkskarte) bzw. bei der Industrie- und Handelskammer

D5) Steuern, Abgaben, Sozialversicherungsbeiträge

Nachweise zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse (soweit mein Betrieb beitragspflichtig ist), eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen (soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellet) sowie eine Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG vorlegen.

D6) Berufsgenossenschaft

Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft

Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.

Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen vorlegen.

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Mir / Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.

Mir/Uns ist bekannt, dass die Unrichtigkeit vorstehender Erklärungen. zu meinem/unserem Ausschluss vom Vergabeverfahren sowie zur fristlosen Kündigung eines etwa erteilten Auftrages wegen Verletzung einer vertraglichen Nebenpflicht aus wichtigem Grunde führen kann.

Mit der elektronischen Abgabe dieser Eigenerklärung über den Vergabemarktplatz NRW zusammen mit dem Teilnahmeantrag oder dem Angebot gilt diese vom Bewerber bzw. Bieter als unterschrieben.

Dies gilt auch für Bewerber-/Bietergemeinschaften durch Angabe der jeweiligen Mitglieder der Gemeinschaft in Form von Namen, Vorname oder Unternehmensbezeichnung.

Name, Vorname oder Unternehmensbezeichnung

Sofern in Ausnahmefällen die Abgabe auf dem Postweg zugelassen wird, ist die Eigenerklärung zu unterschreiben.

(Ort, Datum, Unterschrift)

Eigenerklärung Eignung 65-2026-038.pdf

Eigenerklärung für nicht präqualifizierte Unternehmen