Musterdokument Angebotsformblatt AOK 33_VR_FL 108 bis 116.pdf

Angebotsformblatt Vertragsregion 1

für das Fachlos-Vertragsregion-Modell der Fachlose 108 bis 116 for the specific lot-contract region model of lots 108 to 116

Name und Anschrift des Bieters (der Bietergemeinschaft):

Musterpharma GbR Musterstraße 12 12345 Musterort Musterland

Angebot

in dem Vergabeverfahren „AOK 33“ (Wirkstoffbezogene Rabattverträge gem. § 130a Abs. 8 SGB V mit den AOKs für den Zeitraum vom 1. Juni 2027 bis 31. Mai 2029) für die

Vertragsregion 1

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich/wir gebe/n hiermit ein Angebot in dem o. g. Vergabeverfahren der AOK Baden-Würt- temberg, handelnd im eigenen Namen und namens der übrigen AOKs, für die o. g. Ver- tragsregion ab.

Hierzu erkläre ich/erklären wir Folgendes:

1. Grundlagen meines/unseres Angebotes sind die Aufforderung zur Angebotsab- gabe und die mir/uns vorliegenden Bewerbungsbedingungen nebst allen Anlagen. Die von mir/uns hierzu gemachten Angaben sind verbindlich.

2. Ich/Wir erkenne/n die Bewerbungsbedingungen mitsamt den dazugehörigen An- lagen, insbesondere den mit meinem/unserem Angebot eingereichten Rabattver- trag für die o. g. Vertragsregion, uneingeschränkt an. Es gelten die im Preisblatt (Anhang 1 zum Rabattvertrag gemäß § 130a Abs. 8 SGB V) aufgeführten Rabatt- ApUs sowie die im Rabattvertrag unter § 12 Abs. 6 und 7 i. V. m. Anhang 2 zum Rabattvertrag vereinbarten Höchstmengen.

3. Ich bin/Wir sind auch über die im Falle der Zuschlagserteilung ergänzend geltenden Allgemeinen Vertragsbedingungen (VOL/B in der geltenden Fassung vom 5. Au- gust 2003 – BANz. Nr. 178a) informiert. Meine/unsere AGBs sind generell ausge- schlossen und kommen auch nachrangig nicht zur Anwendung.

4. Für den Fall, dass auf mein/unser Angebot ein Zuschlag/Zuschläge erteilt wird/wer- den, werde(n) ich/wir die PZN der Arzneimittel – zu deren In-Verkehr-Bringen ich

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mich/wir uns spätestens zu Vertragsbeginn im Falle des Zuschlags verpflichte(n) – bis zum 15. Januar 2027 der Kontaktstelle per E-Mail (arzneimittel@bw.aok.de) die PZN-Meldung als (unsignierte) .xls oder .xlsx-Datei mitteilen, sofern dies nicht bereits bei Angebotsabgabe über das AOK-Bietertool erfolgt ist. Das Dokument zum Befüllen der PZN-Meldung werde(n) ich/wir im Zuge der Zuschlagserteilung erhalten.

5. Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir die rechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der angebotenen Leistungen erfülle/n, insbesondere in Bezug auf die angebotenen Arzneimittel pharmazeutische/r Unternehmer gemäß § 130a Abs. 8 SGB V bin/sind.

6. Ich/Wir versichere/versichern, dass ich/wir bzw. mein/unser/e Unternehmen in Be- zug auf die Vergabe keine unzulässige wettbewerbsbeschränkende Abrede getrof- fen hat/habe/n.

7. Ich/Wir kenne/n die Gründe, die zum Ausschluss meines/unseres Angebotes führen können. Ich bin mir/Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung im Vergabeverfahren meinen/unseren Ausschluss vom Vergabeverfahren zur Folge haben kann.

8. Ich bin/Wir sind an mein/unser Angebot bis zum 2. April 2027, 24.00 Uhr, gebun- den.

9. Für den Fall des Vorliegens einer Bietergemeinschaft (Einzelbieter weiter bei 10.):

a) Unsere Bietergemeinschaft besteht aus den folgenden Mitgliedern:

Unternehmen Strasse Plz Ort Land

b) Für die Abgabe des Angebotes der Bietergemeinschaft, den Abschluss und die Durchführung des Vertrages ist folgendes Mitglied der Bietergemeinschaft

[Name und Anschrift des vertretungsberechtigten Bietergemeinschaftsmitglieds]

von den Mitgliedern der Bietergemeinschaft bevollmächtigt und vertritt die Bie- tergemeinschaft sowie die Bietergemeinschaftsmitglieder gegenüber der Auf- traggeberin rechtsverbindlich.

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c) Wir erklären hiermit, dass die Bietergemeinschaft im Zuschlagsfall eine Rechtsform annehmen wird, die eine gesamtschuldnerische Haftung aller Bietergemeinschafts- mitglieder sicherstellt.

10. Für den Fall der Übersendung der Vergabeakte an eine Vergabekammer oder ein Gericht und für den Fall der Akteneinsicht durch Dritte erkläre ich/erklären wir im Hinblick auf § 165 Abs. 3 GWB:

<1> Mein/Unser Angebot enthält keine Fabrikations-, Betriebs- oder Geschäftsgeheim- nisse.

<2> Mein/Unser Angebot enthält Fabrikations-, Betriebs- oder Geschäftsgeheimnisse.1

1 Wenn Sie diese Option ausgewählt haben, sehen die AOKs Ihre sämtlichen Eintragungen in den von Ihnen eingereichten Angebotsunterlagen, die über die bloße Nennung Ihrer Basis- bzw. Kontaktdaten und der Ih- res Vertreters bzw. Ansprechpartners hinausgehen, als Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse an und werden diese auch als solche behandeln. Dies gilt insbesondere für die Angaben in den Anhängen zu den Rabattver- trägen (Preisblätter) und in der Eigenerklärung zu eigenen und fremden Produktionskapazitäten. Der geson- derten Kennzeichnung einzelner Angebotsunterlagen bedarf es deshalb nicht. Wir weisen jedoch darauf hin, dass die Entscheidung darüber, ob und ggf. in welchem Umfang im Rahmen eines Vergabenachprüfungsver- fahrens Dritten Einsicht in die Angebotsunterlagen gewährt wird, ausschließlich von der zuständigen Verga- bekammer oder dem zuständigen Gericht getroffen wird.

11. Weitere Angaben zum Bieter im Zuge der Einführung neuer Anforderungen für EU-weit vergebene Aufträge (sog. eForms) – !Bitte im Anschluss an die Vorbe- füllung dieses Dokumentes via AOK-Bietertool ergänzend die Abfragefel- der der Ziff. 11 selbstständig befüllen!:

A) Nationale Identifikationsnummer

Für Unternehmen bzw. andere Wirtschaftsteilnehmende ist grundsätzlich die jeweilige Wirtschafts-Identifikationsnummer einzutragen. Soweit eine solche noch nicht zuge- teilt wurde, ist hilfsweise eine andere eindeutige Identifikationsnummer eindeutig identifizierbar zu benennen, vorzugsweise die jeweilige Umsatzsteuer-ID (z.B. 123456789) oder ein Registereintrag, in Deutschland vorzugsweise aus dem jeweili- gen Handelsregister (z.B. HRA 12345). Nur bei natürlichen Personen kann zum Schutz personenbezogener Daten „keine Angabe“ eingetragen werden. Im Falle von Bieter- gemeinschaften ist die nationale Identifikationsnummer für jedes Mitglied einzeln auf- zuführen:

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

[Angabe der Nationalen Identifikationsnummer oder anderer Identifikationsnummer]

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B) Angabe der Größe des Bieters:

Kleinstunternehmen (bis 9 Beschäftigte und bis 2 Mio. Euro Umsatz)

Kleines Unternehmen (bis 49 Beschäftigte und bis 10 Mio. Euro Umsatz und kein Klein- stunternehmen)

Mittleres Unternehmen (bis 249 Beschäftigte und 50 Mio. Euro Umsatz und kein klei- nes Unternehmen

Großunternehmen (über 249 Beschäftigte oder über 50 Mio. Euro Umsatz)

Im Falle von Bietergemeinschaften ist die Größe des Bieters für jedes Mitglied einzeln aufzuführen:

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

[Größe der einzelnen Mitglieder der Bietergemeinschaft]

C) Börsennotierung bzw. Nationalität des wirtschaftlichen Eigentümers des Bieters

Börsennotierung des Bieterunternehmens bzw. der einzelnen Bietergemeinschaftsmit- glieder:

Ja

Nein

Die Angabe der Nationalität des wirtschaftlichen Eigentümers des Bieterunternehmens ist verpflichtend, wenn das Bieterunternehmen nicht börsennotiert ist. Im Falle von Bietergemeinschaften ist die Nationalität des wirtschaftlichen Eigentümers eines jeden Mitglieds der Bietergemeinschaft einzeln aufzuführen. Einzutragen ist/sind die Staats- angehörigkeit/en des/der wirtschaftlichen Eigentümer/s des Gewinners, laut Eintrag in dem/den gemäß den Rechtsvorschriften zur Bekämpfung der Geldwäsche eingerich- teten Register/n; wenn kein entsprechendes Register vorhanden ist (z.B. bei Nicht-EU- Auftragnehmern), Informationen aus anderen Quellen.

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[Nationalität des/r wirtschaftlichen Eigentümer/s des Bieters bzw. der Bietergemein- schaftsmitglieder]

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12. Ich bin/Wir sind bereit und in der Lage – sofern nach näherer Maßgabe der Bewerbungs- bedingungen (s. dort Abschnitt A.I.5 und A.IV.3.2) keine hinreichende Zahl an zuschlags- fähigen Angeboten vorliegt oder wertungsfähig ist – in den folgenden Fachlosen die Ver- sorgung für bis zu zwei oder drei Vertragsregionen zu übernehmen.

Erklärende Personen:

Name Vorname Email-Adresse Unternehmen

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