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Bitte ausgefüllt zurücksenden an: DVA GmbH, Bauprojekte Versicherungen Marienbader Platz 1, 61348 Bad Homburg oder Niederlassung Berlin Taubenstraße 26, 10117 Berlin oder tvk@dva.net
SCHADENANZEIGE
DVA Kombinierte Bauleistungs-, Montage- und Haftpflichtversicherung®
Umsatzverträge der Deutschen Bahn AG
DB InfraGO Bereich: Fahrweg Personenbahnhöfe DB Energie GmbH weitere Konzerngesellschaften der DB
| Jeder Personenschaden, sowie jeder Schaden, der voraussichtlich den Selbstbehalt von EUR 10.000 übersteigt, ist unverzüglich über die zuständige Projektleitung, bzw. Bauleitung/-überwachung an die DVA zu melden. Schäden durch Diebstahl sind zusätzlich der zuständigen Polizeibehörde anzuzeigen. Das Ergebnis der Ermittlung ist nachzureichen. Im Rahmen der Schadenbearbeitung verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten, unseren Datenschutzhinweis finden Sie unter: https://www.dva.net/dva-de/Datenschutz-7739102 | |||
|---|---|---|---|
| Der Schaden wird gemeldet von: | |||
| Unternehmen bzw. Name, Vorname Anschrift Ansprechpartner: Telefon/E-Mail: | Zusätzlich bei Meldung durch DB: | ||
| TOP-Projekt-Nr.: IH-Maßnahme: ja nein Projektleiter: Schadenkoordinator: Schaden-Nr. DB (KDA): | |||
| Status des Meldenden im Projekt: | |||
| Bauherr Bauherrenvertreter Auftragnehmer Subunternehmer Planer, Gutachter Sonstiges | |||
| Schadenschilderung: | |||
| Es handelt sich um einen Schaden an neuer Bau-/Montageleistung inklusive Vorgewerke Altbausubstanz und / oder Bestand DB Sachen Dritter (Haftpflicht) Personenschaden | |||
| Bitte machen Sie Angaben zu Schadenhergang, Schadenursache, eventuelle Verantwortlichkeiten, vertraglichen Verhältnissen, etc. Bei Personenschäden zu Art und Umfang der Verletzung, ggf. behandelnder Arzt, etc. Ggf. auf gesondertem Blatt erläutern. Zur Übersendung von Anlagen mit mehr als 50 MB bitten wir Sie, unsere Upload-Möglichkeit zu nutzen: Submitbox: https://dva.ftapi.com/submit/dvatvk |
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| Wo ist der Schaden eingetreten? | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Genaue Bezeichnung des Bauvorhabens/betroffener Bauabschnitt/Baulos: | |||||
| Auftrag Bezeichnung/Nr.: | Auftragsdatum: | Auftragswert: | |||
| EUR | |||||
| Wann ist der Schaden eingetreten? | |||||
| Schadentag (Datum, Uhrzeit): Schadenfeststellung (Datum): | |||||
| unverbindlich geschätzte Schadenhöhe: | |||||
| EUR | |||||
| Zusätzliche Angaben: | |||||
| Bei Schäden an neuer Bau-/Montageleistung: Erfolgte bereits eine: VOB-Abnahme am durch Endabnahme am durch | |||||
| Bei Diebstahlschäden: Wurde ein polizeiliches Protokoll aufgenommen? ja nein Behörde: Aktenzeichen: | |||||
| Bei Haftpflichtschäden: ■Wer stellt Ansprüche gegen wen? Name und Anschrift des Anspruchstellers: Name und Anschrift des in Anspruch Genommenen: Tel./E-Mail: Tel./E-Mail: ■Wurde ein Ermittlungs- oder Strafverfahren eingeleitet? nein ja Gegen wen? Behörde: Aktenzeichen: | |||||
| Im Hinblick auf die Haftpflichtversicherung darf ohne vorherige Abstimmung mit dem Versicherer keine Zahlung an den Geschädigten geleistet werden. Erklärungen über die Schadenersatzpflicht dürfen nur vom Versicherer abgegeben werden. | |||||
| Ansprechpartner: Name / Telefon / E-Mail | |||||
| Datum / Unterzeichner |
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